急診PCI中血栓抽吸及不同途徑給予替羅非班的臨床研究

王立文 浦 奎 翟耀東 李 冬

直接經皮冠狀動脈介入治療（PCI）是急性ST段抬高型心肌梗死的首選治療。研究報道約有13%～40%的無復流或慢血流發生[1]。臨床常以血栓抽吸術和（或）血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑處理。但是，目前有關血栓抽吸是否要聯合應用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，或血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑的優化給藥途徑研究報道較少。本研究旨在探討血栓抽吸前向血流恢復后是否要用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，以及血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑不同給藥途徑的效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2007年7月—2011年9月于我院就診的心肌梗死患者99例，男83例，女16例，年齡42～61歲。納入標準：30 min≤入院前缺血性胸痛癥狀<12 h；心電圖示2個相鄰導聯ST段抬高≥0.1 mV；冠脈造影證實血管完全或次全閉塞，且血管直徑≥3 mm。排除標準：已進行溶栓的補救性經皮冠狀動脈成形術（PTCA)，左主干病變，心源性休克，血小板減少或凝血功能異常，PCI術中發生非介入相關性死亡。

1.2 方法 患者圍手術期的處理：術前所有患者嚼服阿司匹林300 mg，氯吡格雷300 mg，術中靜脈注射普通肝素8 000～10 000 U，術后皮下注射低分子肝素1周。術后藥物治療遵循2010年急性心肌梗死治療指南給予調脂治療、血管緊張素轉換酶抑制劑、β受體阻滯劑及硝酸酯類藥物。PCI術中應用血栓抽吸導管（DIVER C.E.,Inatec s.r.1公司生產），沿導絲通過病變后反復抽吸至血栓消失，按常規PTCA法置入冠脈內支架。患者隨機分為單純血栓抽吸（A）組、血栓抽吸+周圍靜脈替羅非班 （B）組和血栓抽吸+梗死相關動脈內替羅非班（C）組。A組單純進行血栓抽吸；B組抽吸血栓后首先予以替羅非班 10 μg·kg-1靜脈注射，繼而以維持量 0.15 μg·kg－1·min－1維持24 h；C組抽吸血栓后首先經抽吸導管注射替羅非班500 μg，以維持量 0.15 μg·kg－1·min－1維持 24 h。

1.3 觀察指標 心電圖：術前即刻和術后90 min記錄標準12導聯心電圖，根據J點后20 ms計算ST段抬高及回落程度。超聲心動圖：患者于術后24 h及術后6個月隨訪進行超聲心動圖檢查，檢測左心室射血分數。隨訪患者出血及心血管不良事件發生情況：嚴重出血為血紅蛋白降低>50 g/L，需要輸血或手術止血或顱內出血。心血管不良事件指靶血管重建，再次心肌梗死，死亡。

1.4 統計學方法 采用EXCEL2007數據分析軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差±s）表示，多組間比較用單因素方差分析法。計數資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況比較 所有患者在血栓抽吸前前向血流（TIMI）均為0～1級，3組年齡、性別、吸煙、高血壓、糖尿病、高血脂、冠心病家族史、梗死相關動脈、發病至介入治療時間差異無統計學意義（P>0.05），見表 1。

Table 1 Comparison of general data between three groups of patients表1 3組患者基本情況比較

2.2 心肌灌注及左心功能情況比較 各組患者血栓抽吸后血栓影消失或明顯減少，前向血流恢復，均達到TIMI 3級。B組及C組術后90 min ST段與基線距離、肌酸肌酶同工酶（CK-MB）峰值較 A 組降低，差異有統計學意義（P<0.05），B、C組術后90 min ST段與基線距離差異無統計學意義（P>0.05），但CK-MB酶峰差異有統計學意義（P<0.05），見表2。術后24 h，C組左心室射血分數高于B組及A組，差異有統計學意義（P<0.01），但術后6個月3組左心室射血分數差異無統計學意義（P>0.05），見表2。3組患者均無嚴重出血及心血管不良事件發生。

Table 2 Comparison of PCI and follow-up parameters between three groups表2 3組PCI術后及隨訪參數比較±s）

Table 2 Comparison of PCI and follow-up parameters between three groups表2 3組PCI術后及隨訪參數比較±s）

*P<0.05，**P<0.01

A組B組C組F P（A）∶（B）（A）∶（C）（B）∶（C）36 31 32 PCI術前10.1±1.1 9.8±0.9 10.2±1.1 1.847---PCI術后90 min 6.4±1.7 2.5±1.8 2.4±1.7 227.999**<0.001<0.001 0.832 CK-MB峰值（U/L）214±78 36.2±4.3 121.8±68.3 54.977**<0.001<0.001<0.001 PCI術后24 h 0.362±0.043 0.418±0.047 0.479±0.042 282.543**<0.001<0.001<0.001 PCI術后6個月0.495±0.049 0.502±0.042 0.499±0.045 0.283---n組別 ST段抬高總和（mV）射血分數

3 討論

目前研究認為直接PCI術中發生無復流或慢血流的原因與梗死動脈遠端小血管床栓塞、內皮細胞腫脹、微循環障礙、血管痙攣等因素有關[2]。血栓抽吸術可有效減少無復流或慢血流的發生，TAPAS研究顯示血栓抽吸可改善心肌灌注并降低1年病死率[3]。據報道經血栓抽吸導管抽吸有65.9%～68.1%可抽吸出肉眼血栓[4]。Vlaar等[5]認為抽吸獲得物主要成分是血小板。一般情況下，血栓抽吸術解除了血小板栓子對遠端血管的阻塞，從根本上解除了微循環障礙的啟動因素，因此抽吸導管的應用可有效解決前向血流問題。

Thiele等[6]報道在直接PCI中經指引導管給予阿昔單抗，在縮小梗死面積、減輕微循環阻塞的程度和改善組織灌注方面都優于全身給藥。一般情況下藥物直接注入病變血管，可以最短時間內在病灶局部達到高濃度，因此，與靜脈全身給藥相比，冠狀動脈內給藥可使心外膜冠狀動脈及其微循環內的局部藥物濃度迅速升高，可以迅速阻斷遠端血管及微循環中的血小板受體，取得更快的受體阻滯效果。以往經指引導管途徑給藥療效不確切，考慮是部分藥物反流至主動脈內，減少了梗死相關動脈內的藥物濃度[7]。本研究將給藥方式優化為經抽吸導管注入替羅非班，在冠脈的前向血流下既排除了返流入主動脈的可能，也使藥物最充分的進入小血管床。

ST段回落及CK-MB峰值是心肌梗死治療的急性期指標，ST段回落是判斷心肌有效灌注的可靠指標[8]，CK-MB反映心肌細胞壞死數量，這兩項指標可反映心肌受累程度及有效循環恢復程度。本研究顯示，90 min后 B組及C組ST段較A組降低明顯，差異有統計學意義，但B、C 2組間差異無統計學意義，提示周圍靜脈或梗死相關動脈給予替羅非班＋血栓抽吸術在改善心肌灌注方面優于單純血栓抽吸，而二者作用相似。B組及C組CK-MB峰值顯著低于A組，B、C兩組比較差異有統計學意義，表明了周圍靜脈或梗死相關動脈給予替羅非班＋血栓抽吸術較單純血栓抽吸能減少心肌細胞壞死數量，并且梗死相關動脈給予替羅非班＋血栓抽吸術效果更優。

本研究發現術后24 h B組及C組左心室射血分數高于A組，C組左心室射血分數高于B組，差異有統計學意義，提示心肌灌注使急性期左心功能得到了良好保護。3組患者術后6個月左心室射血分數差異無統計學意義，考慮原因為梗死相關動脈的前向血流恢復影響了其長期左心功能。因此，急性ST段抬高型心肌梗死直接PCI中，血栓抽吸聯合替羅非班在改善心肌灌注、保護急性期左心功能方面優于單純血栓抽吸，且梗死相關動脈內給藥優于周圍靜脈給藥。血栓抽吸及不同途徑給予替羅非班對遠期左心功能影響無差別。

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