小兒短小手術的靜脈全麻探討與分析

李顯碧 衡孝伶 魯舜蓉 孟增強

四川省江油市人民醫院麻醉科，四川江油 621700

短小手術中小兒基本不合作，手術的麻醉必須采用全麻，較大或需肌松的手術采用氣管插管靜脈全麻安全性高，而短小手術就可單純采用單次靜脈推注氯胺酮1～2 mg/kg后、丙泊酚4 mg/（kg·h）靜脈持續泵入1%左右吸入麻醉劑（異氟烷）進行靜脈復合全麻。因小兒咽喉部相對狹小，易致咽喉部水腫而并發呼吸困難，肺部炎癥，故氣管插管復合全麻可增加麻醉并發癥，而采用靜脈復合全麻可以避免，應同時備好氣管插管的所有設備，保證患兒生命安全。為了探討安全可靠，同時蘇醒又快的靜脈復合全麻方法，現以2008年6月—2012年6月期間的486例小兒為研究對象，并報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例選擇1～8歲小兒486例，ASA分級：1～2級，擬行擇期手術，術前檢查完善。隨機將小兒的短小手術分別采用靜脈復合全麻、氣管插管復合全麻。

1.2 麻醉方法

隨機將1～8歲（表1）的兒童，行腹股溝斜疝高位結扎、鞘膜翻轉、簡單的內固定取出、睪丸下降固定（表2）手術分為A、B、C組。阿托品0.1 mg/5kg術前30 min肌注，入室后開放靜脈通道。A組：采用單次氯胺酮1～2 mg/kg靜脈推注后、丙泊酚3 mg/kg每小時靜脈維持+面罩密閉吸入1%左右的麻醉藥 （異氟烷）維持，在消毒前5 min給藥者，手術開始時，麻醉深度已滿足手術要求，準備縫皮下時，停吸入及丙泊酚，99.8%的患兒手術結束后15 min，平穩蘇醒，而無明顯的煩燥、哭鬧，安全送入病房；B組:咪達唑侖0.01 mg/kg+芬太尼2 μg/kg+氯胺酮1～2 mg/kg靜脈復合麻醉，間斷靜脈推注氯胺酮0.5 mg/kg以維持麻醉深度。術中視患兒體動間斷靜脈推注氯胺酮0.5 mg/kg，將滿足手術要求，手術結束后30～50 min蘇醒，98%的患兒有煩躁、分泌物多等，安全送入病房；C組：采用氣管插管復合全麻，咪達唑侖0.01 mg/kg+維庫溴胺0.15 mg/kg+芬太尼2 μg/kg+丙泊酚1～2 mg/kg靜脈麻醉誘導，采用丙泊酚4 mg/（kg·h）+瑞芬太尼0.4 μg/（kg·min）維持麻醉深度，氣道壓15 cm HO2以下，潮氣量為10 mL/kg，呼吸頻率視年齡而定，誘導時給地塞米松0.15 mg/kg，術中麻醉平穩，縫皮下時停麻醉藥，手術結束后，機控呼吸，直到患兒嗆咳，轉換為自主呼吸，觀察潮氣量恢復在正常范圍，確認蘇醒后拔管，繼續觀察生命體征平穩10 min，手術結束后40 min左右完全蘇醒，90%訴咽喉不適，安全送入病房；A、B、C各組均術中持續吸入純氧、監測 ECG、BP、SPO2、PetCO2,維持于正常范圍（表3）。

表1 1～8歲一般資料的統計

表2 1～8歲手術種類統計

1.3 觀察指標

觀察指標：記錄患兒從術畢到自主呼吸恢復時間、喉反射恢復時間、睜眼時間、語言有反應時間、完全蘇醒時間。

1.4 統計方法

表3 麻醉藥物統計

2 結果

3 組方法比較結果可見，小兒20 min內且不需肌松的短小手術，采用單次靜脈推注氯胺酮誘導、丙泊酚+低濃度的吸入維持麻醉，患兒呼吸、喉反射、睜眼語言反應、完全蘇醒時間明顯縮短，是一種安全可靠的麻醉，術中麻醉平穩，創造了很好的手術環境，患兒蘇醒平穩，且蘇醒時間明顯縮短，減少了麻醉的風險，避免了氣管插管復合全麻的并發癥，減輕了患兒家庭的經濟負擔，見表4。

表4 手術結束后蘇醒時間比較結果（min±3）

3 討論

麻醉藥應用不當是蘇醒延遲的主要原應。異丙酚是一種短效的靜脈麻醉藥，麻醉誘導平穩，消除半衰期較短，反復用藥無蓄積作用，蘇醒迅速、安全，有良好的鎮靜抗惡心、嘔吐躁動作用，但鎮痛作用較弱；氯胺酮起效快，靜脈注射后1 min血漿內藥物濃度達峰值，單次給藥，蘇醒迅速，對心血管有興奮交感神經作用，對呼吸的影響較輕。氯胺酮進入血循環后大部分進入腦組織，然后再分布于全身組織中，主要在肝內進行生物轉化成去甲氯胺酮，其作用強度約為氯胺酮的1/5～1/3，使得神志恢復后仍有較長時間的嗜睡狀態，再逐步代謝成無活性的化合物經腎排出，僅有2.5%的氯胺酮原形經尿排出。重復給藥時，自我誘發的酶性誘導能使此藥產生耐藥性。氯胺酮在靜脈麻醉藥中，鎮痛效果良好，尤其是體表鎮痛，且對循環系統有交感興奮作用，對呼吸系統影響輕微，缺點是麻醉中肌肉緊張、蘇醒期有致幻、惡心嘔吐等不良反應。氯胺酮與異丙酚配合使用彌補了各自的不足，具有起效快、鎮痛強、血液動力學平穩、蘇醒快、術后無躁動等優點；低濃度的吸入麻醉藥，減少了氯胺酮的藥量，使蘇醒時間縮短；芬太尼個體差異大，屬于脂溶性，容易蓄積，加之氯胺酮反復給藥，可使蘇醒時間明顯延長；氣管插管全麻術后咽喉部水腫、疼痛、環杓關節脫位可能導致呼吸困難，因為小兒喉部相對地較成人長，為漏斗形，富有血管及淋巴組織，易發生炎性腫脹。由于喉腔及聲門部較狹小，輕度炎癥或水腫時，容易發生呼吸困難，加之插管對氣道黏膜纖毛有一定損傷，影響氣道分泌物的排除，增加了肺部并發癥的發生，麻醉操作技術要求高，價格昂貴，增加患兒家庭的經濟負擔。

[1]劉俊杰.現代麻醉學[M].北京：人民衛生出版社，1998（3）.

[2]keithG Allman，lainH Wilson.著.王東信，張利萍，楊拔賢.譯.牛津臨床麻醉手冊[M].北京：人民衛生出版社，2006（1）：758-759.

[3][美]Peter.Dunnzhu.于泳浩，主譯.《麻省總醫院臨床麻醉手冊[M].天津：天津科技翻譯出版公司，2009（7）：420，438.