改良式經皮氣管切開術用于監護病房病人的臨床研究

余奕軍 劉小雄 宋 婷 李志明

江西中醫學院附屬醫院ICU，江西南昌 330006

經皮氣管切開術(PDT)因其操作簡便、快捷、安全的特點,目前在國內外得到廣泛應用并在臨床上不斷改進發展之中。為了觀察改良式經皮氣管切開術(PDT)的效果，該院重癥監護病房(ICU)從2008年10月—2011年2月對45例ICU患者利用現有國產操作器械替代進口器械予以改進完善，使得經皮氣管切開術更好開展,臨床效果滿意,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組患者共45例,男31例,女14例;年齡16～65歲。腦損傷術后19例,胸部創傷15例,高位脊髓損傷截癱3例,支氣管擴張合并肺部重度感染呼吸衰竭7例,胸腺瘤重癥肌無力術后1例。上述45名標準的病人按入院先后隨機病例分組，分A組-傳統式外科開放氣管切開組(OT組)，B組-使用進口經皮氣管切開器械組(PDT組)，C組-使用改良后的替代氣管切開器械組(改良 IPDT組)。

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備 持續監測患者的血壓、呼吸、心電圖和經皮血氧飽和度。預先準備好呼吸機,操作前吸凈口腔痰液。患者輔用異丙酚50～100 mg靜脈注射鎮靜。A組—采用外科普通氣管切開包。切開方法是傳統式外科開放氣管切開法。B組—采用經皮穿剌氣管切開套件,其中包括手術刀、穿刺套管針、“J”型導絲、擴張導管、專用擴張鉗、專用帶套芯氣管套管等。切開方法是Portex(GWDF)法。C組—使用國產替代器械,包括自制的外徑不同的不銹鋼擴張器，中心靜脈包用的插管導絲，硬膜外18號穿刺針，手術刀，仿制改造的擴張彎鉗，國產蘇嘉牌帶套芯氣管套管，可卡住硬膜外穿刺針的塑料卡口阻止器。切開方法是Portex(GWDF)法基礎上增加阻止器的使用。

1.2.2 操作過程 A組采用傳統式外科開放氣管切開。患者取仰臥位墊高位,于第2、3或3、4氣管軟骨環間隙正中位為切開穿刺點[1];消毒鋪巾,左手食指和中指固定氣管,局部麻醉后,于穿刺點處橫向切開1.5～2.0 cm皮膚,逐層鈍性分離組織直至暴露氣管軟骨環，切開后置入7～8號金屬套管或一次性氣管套管，術畢妥善固定。

B組采用導絲擴張鉗法(GWDF)。術前檢查氣囊是否漏氣。體位，穿刺點選擇，局麻，皮膚切開步驟同上組，局麻和氣管穿刺時回抽避免損傷小血管。用套管針在切口中點向足側45°傾斜角進行氣管試穿刺，進入氣管內可見氣泡溢出,從套管針的外套管將“J”形導絲送入氣管腔內,用擴張管擴張穿刺口;再用專用擴張鉗沿導絲穿透氣管前壁,橫向撐開,適度擴大氣管創口,拔出擴張鉗后將組裝好的帶內套芯的氣管套管順導絲推入氣管腔內,退出導絲和內套芯,吸痰,將氣囊充氣,墊切口紗布,固定帶固定好,術畢。C組穿刺方法同B組。用帶塑料卡口阻止器（阻止器定位離針尖2 cm）的硬膜外18號穿刺針行氣管試穿刺,刺破氣管時卡口阻止器即能固定位置避免深入，將中心靜脈包用的插管導絲置入，用不銹鋼擴張器擴張穿刺口，將仿制改造的擴張彎鉗沿導絲穿透氣管前壁,后續操作同B組至術畢。

1.3 監測項目及數據記錄

3 組病人均用美國通用DASH4000多功能監護儀，記錄BP,HR,SPO2并記錄手術時間，出血量，切口大小，比較手術費用及并發癥。

1.4 統計方法

采用SPSS12.0統計包進行處理，計量資料采用均數±標準差(±s)表示，并行t檢驗，率的比較采用χ2檢驗或確切概率法，檢驗水準α=0.05。

2 結果

PDT組，改良PDT組在手術時間，切口大小，出血量方面比OT組有明顯差異，PDT組，改良PDT組間無明顯差異。OT組和改良PDT組在手術費用方面較PDT組明顯降低（P＜0.05）。并發癥方面3組之間比較差異無統計學意義。見表1,表2。

3 討論

表1 三組氣管切開術比較（±s）

表1 三組氣管切開術比較（±s）

組別 例數 手術時間(min) 切口大小(cm) 手術費用(元) 術中出血量（mL）<1010～30 >30 A組B組C組15151523.26±5.3711.31±2.7910.52±2.563.04±0.511.73±0.321.76±0.23273.23±50.671636.32±637.23296.59±47.240671871311

表2 三組氣管切開術并發癥比較[n（%）]

經皮氣管切開術(PDT)是近年來危重病醫學開展一項較新技術,其采用“穿刺+引導鋼絲+特制擴張管擴張鉗+引導氣管切開套管”的技術,相對于在手術室進行常規氣管切開的傳統方法來說,這種方法有迅速、有效，單人可操作等多方面的明顯優勢[1-2]。但如同任何新技術一樣，經皮氣管切開術亦存在局限性及可能發生的并發癥[3]。已有文獻對于PDT發生如：張力性氣胸 ,皮下氣腫,定位錯誤,穿刺失敗,血管損傷出血,傷口接觸感染[4]等并發癥的報道。以上報道中除操作者人為失誤外,多與操作過程中刺激病人呼吸道,經神經反射傳導至咳嗽中樞,引起突然頻繁劇烈嗆咳,病人無法耐受配合手術操作,加之ICU病人本身多合并有其它基礎病癥及伴有呼吸道不同程度的感染,進而引起一系列的其它并發癥。所以強調的是臨床治療中PDT應該都是由已掌握常規氣管切開術的熟練醫師在適當鎮咳、鎮靜輔助措施、并有嚴密監護下完成的，操作時應小心慎重。將現有國產操作器械替代進口器械予以改進完善，增加阻止器減小對病人刺激，提高操作安全性降低并發癥的可能發生率。同時可以降低成本，減少病人費用[5]。

該次研究中改良PDT組在手術時間，切口大小，出血量方面與OT組比較，差異有統計學意義，改良PDT組間差異無統計學意義。但OT組和改良PDT組在手術費用方面較PDT組明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。并發癥方面3組之間比較，差異無統計學意義。與臨床報道相符合。

臨床上有大量需要氣管切開此類治療的病人。使用改良后的國產替代氣管切開器械可以輔助經皮氣管切開術這方面技術優勢的更好開展,提高ICU危重患者臨床治療水平[5]，達到臨床治療技術操作安全可靠、費用低廉的滿意效果，并為以后進一步研究提供參考。具有可操作性和社會推廣價值。

[1]余奕軍,莫蓓.經皮擴張氣管切開術在重癥監護病房中的應用[J].現代醫藥衛生,2007,23（5）：699-700.

[2]趙世彪,于剛,蔣崇碧.經皮擴張氣管造口術38例的臨床應用[J].中華急癥醫學雜志,2004,12（5）：342.

[3]劉薇,鄭濤,朱世宏,等.經皮擴張氣管切開術在重癥監護病房中的應用[J].中國急救醫學,2008,28（51）：91.

[4]侯大鵬,韓承河,王婧,等.經皮擴張氣管切開術并發癥的回顧性分析[J].中國急救醫學,2006,26（6）：460-461.

[5]劉池拽,師天雄,寧曄,等.改良經皮擴張氣管切開術在危急重患者中的應用[J].實用醫學雜志,2007,23（11）：1689-1690.