羊膜在鞏膜瓣下及前房內植入治療難治性青光眼中的研究

郭 沛 郭毓寅 張洪沛

大連瓦房店市中心醫院,遼寧大連 116300

治療青光眼雖然有多種術式，但外引流術中小梁切除術目前仍不失為主要的方式。傳統小梁切除對難治性青光眼術后多不能得到理想的控制。目前，有的學者采取小梁切除聯合羊膜鞏膜瓣下植入治療難治性青光眼收到較好的效果[1]。為觀察小梁切除術中聯合羊膜前房植入，治療難治性青光眼的臨床效果，該院選取2008年6月—2012年6月間收治的難治性青光眼患者實行小梁切除聯合鞏膜瓣下及前房植入羊膜，共治療26例26只眼。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對該院和外院難治性青光眼37例37只眼行小梁切除聯合鞏膜瓣下十字形羊膜移植，其中一端植入前房形成引流條。男性14眼；女性23眼，年齡在48～80歲。新生血管性青光眼13只眼（其中全視網膜光凝術后4只眼），無晶狀體青光眼2只眼，色素膜炎繼發青光眼4眼，人工晶狀體植入術后青光眼9眼。眼外傷晶體脫位激發青光眼3只眼，單純小梁切除術后復發性青光眼6只眼，以上難治性青光眼術前平均眼壓60 mmHg。

1.2 手術方法

該實驗組37眼手術時，把羊膜片修剪成形，以一端由切除小梁部位伸進前房，另3端分別夾在鞏膜瓣下及結膜瓣下，如圖1，常規縫合鞏膜瓣和結膜瓣。

圖1 羊膜植入示意圖

1.3 觀察指標

眼局部反應、濾過泡、眼壓。

2 結果

37 眼難治性青光眼均獲得“成功”濾過泡。前房內羊膜平均存留2個月以上，有3只眼6個月復診還存在，無任何反應。成功阻隔虹膜新生血管膜的侵入，起到引流條減壓作用。濾過泡形態扁平、彌散。術前平均眼壓60 mmHg，術后眼壓12周后平均（17±3.6）mmHg。

并發癥:手術后初期濾過過暢，6只眼頭3～5 d淺前房或前房消失，經濾枕加壓逐漸形成前房，注意保留加壓2～4 d，前房穩定為止。另有5例新生血管青光眼術中及術后少許前房出血，3～5 d吸收。有2例新生血管青光眼術中及術后大量出血，半月后吸收，有2例術后眼壓24～30 mmHg,經按摩處理后眼壓1例18 mmHg、1例在24～28 mmHg之間徘徊。

3 討論

小梁切除術是目前青光眼治療的主要手段，對一般青光眼有良好效果。但對難治性青光眼效果較差。手術成功率不足50%，其中對新生血管性青光眼僅為11%～33%[2]。究其原因不外乎手術制作的鞏膜瓣發生纖維粘連，生成膠原纖維結締組織。

為克服這一問題有應用抗代謝藥物絲裂霉素，氟尿嘧啶等，抑制過度的炎性反應，又有人設計多種形態減壓閥，但又常會導致前房形成遲緩，低眼壓，濾過泡漏，低眼壓性黃斑病變甚至眼內炎及內皮損傷等嚴重并發癥[3]。而一批學者進而選擇羊膜移植在鞏膜瓣下，取得了良好效果，建立了功能濾過泡。但對難治性青光眼仍不甚滿意。

羊膜有許多生物特性,它對成纖維細胞生長因子具有調節作用[4]。移植的羊膜具有抑制結膜下纖維化、抗粘連、抗病原微生物的功能同時不表達人抗原性、無排斥反應[5]。該研究表明，對37只難治性青光眼應用羊膜移植于鞏膜板層下合并小梁切除術。采取十字型羊膜植入，一端植入前房形成引流條，取得滿意效果。動物實驗表明（電鏡報告照片），羊膜在鞏膜及結膜下可以存留3個月以上，充分顯示其抗疤痕抗粘連的優越性和阻隔功能。而諸多報告指出鞏膜瓣纖維粘連、疤痕形成時間，即成纖維細胞活動周期為2周[6]。濾過性手術傷口愈合的病理學可分3期：早期為手術后即刻到術后第6天，見纖維素物質沉積，成纖維細胞開始增殖；中期為術后7～9 d，成纖維細胞繼續增殖并移行；晚期為術后10～14 d，肉芽組織形成，傷口愈合。而另有研究觀察到這一過程中在濾過口有纖維素和細胞凝結塊。白細胞介入素非常重要，在增殖早期激活成纖維細胞眾多生長因子，導致巨噬細胞，成纖維細胞和新生血管的增殖與移行，最終形成致密的膠原性疤痕。筆者觀察到羊膜存在原位的時間鞏膜層間平均2個月遠遠超過危險期，前房內亦如此，緩慢吸收3只眼長達6個月之久，十分安靜。足見羊膜抑制瘢痕形成的可行性。

將羊膜制成形，其1端伸入前房，另3端通過板層鞏膜瓣伸入結膜下少許，因其良好的生物學特性，在存在部位阻止纖維組織增生，抗炎性反應，從而減少濾過通道的疤痕形成，不阻塞濾過道內口，保持通暢而達到永久降低眼壓的效果。

有人根據羊膜優越的生物特性，設計了用羊膜把其它非生物材料減壓閥頭端包埋，但手術過程中相當不便。直接把羊膜植入前房，更為簡便、易行。有學者指出應用羊膜前房植入治療難治性青光眼，不但收到良好的減壓效果，而且明顯減少了青光眼閥植入潛在并發癥，預測性明顯好于青光眼減壓閥植入術，而且更經濟、更安全[7]。

[1]高桂軍，王輝.生物羊膜移植聯合小梁切除術用于青光眼再手術的觀察[J].國際眼科雜志，2008，8（1）：156～157.

[2]王寧利，魏文斌.眼科專題講座[M].1版.鄭州：河南醫科大學出版社，2005：114.

[3]岳軍等.小梁切除聯合羊膜植入和鞏膜瓣松解縫線治療難治性青光眼[J].中華眼科雜志，2003，39（8）：476-480.

[4]萬修華，姚克.羊膜在重建健康眼球表層中的應用[J].國外醫學眼科學分冊，1999,23(2)：109-113.

[5]孫凌宏.小梁切除聯合羊膜移植用于青光眼再手術[J].眼外傷職業眼病雜志，2004，26（12）：847-848.

[6]Fimgeret M,Lewis TL.Primary Care of the Glancoma[M].McGraw－Hill,2001，65：172-178.

[7]高殿文.羊膜移植在抗青光眼手術中的應用研究[G]//第六次東北亞國際眼科學術會議論文匯編.北京：人民衛生出版社,2009,12-13.