糖尿病:跑步、節食還是用藥?

我的一位大學同窗，畢業后改行做了行政。除了逐漸發福外，沒有生過什么病。45歲那年，身高1米74的他在體檢時發現“血糖高（空腹血糖7.6mmol/L）”，血壓136/88mmHg，體重82公斤。其他項目都正常。兩周后復查，空腹血糖7.7mmol/L。醫生給他戴了一頂“糖尿病”的帽子。他頓時感到前途暗淡，萬念俱滅。這篇文章是對他個人咨詢的回答，希望對其他的患者也有所裨益。

糖尿病可怕嗎

古代的阿拉伯人以醫術高明著稱。據說在他們行業內，有一個不與外人道的秘訣：“要掏病人腰包，必先使其恐懼”。現代醫藥業，對這個秘訣，心領神會。我認識的醫生中，也有不少是個中高手，由此名利雙收，并且深得病人信賴。媒體中對“糖尿病”、“高脂血癥”、“脂肪肝”等現代富貴病危害的極盡渲染，比如將糖尿病稱為“慢性癌癥”，其實暗藏玄機，與這個秘訣實有相通之處。

“糖尿病”一詞，實際上包括很多種原因各異、輕重程度差別很大的不同疾病。其中主要有兩種：一種是所謂“Ⅰ型糖尿病”，病人的胰腺分泌的一種可降低血糖的激素，即“胰島素”逐漸減少，以至消失。如果不采用胰島素治療，病人幾乎必死無疑。另一種是所謂“Ⅱ型糖尿病”，病人的胰腺功能多數正常（以后隨病程延長，可有不同程度減退），只是由于身體組織對胰島素反應不敏感（醫學上稱為“胰島素抵抗”），也會出現血糖升高。

歷史上記載的糖尿病，主要是Ⅰ型糖尿病。在沒有胰島素以前，這種病比現在的癌癥還可怕，這可能是很多人對糖尿病感到很恐懼的原因之一。實際上，現在診斷的糖尿病絕大多數是“Ⅱ型糖尿病”。由于診斷的標準越來越寬松，當然也由于這種病確實在增加，“糖尿病”已成為一種非常普通的病，可防，可治，也不可怕。

要用藥嗎

“Ⅱ型糖尿病”之所以越來越多，主要是由于現代人的食物越來越豐富，而體力活動又越來越少。肥胖是這種病最重要的原因。因此，多數醫生認為，對于新發現、沒有癥狀而又較輕的糖尿病病人，比如我上面提到的同學，可以暫時不用藥物，而采用“生活方式干預”治療，主要是調整飲食、增加活動、減輕體重。

關于調整飲食，書上往往會列舉計算公式，讓很多人看了直頭痛。現在網上和一些醫療機構，還會采用計算機軟件生成食譜。方便倒是方便了，但也不一定總是適合個人口味。我個人覺得，更切實際的是，記住簡單一名話：“減少主食，增加青菜，每月稱重”。在我們這樣一個以“飲食”為核心的文化環境中，就連那些到處講課的營養專家們，自己每天到底攝入了多少蛋白質，多少脂肪，多少糖類，恐怕也是稀里糊涂。而每月稱一次體重（最好早晨排尿后，只穿內衣不穿鞋，用的秤要可靠），我們都可以做到。對一個偏胖的人，每月如能減輕1－2公斤體重，說明飲食控制得比較合適，否則就應當重新調整。

對于沒有體育活動禁忌（如嚴重高血壓、冠心病等）的人，適當的體育活動，也就是每周至少參加中度以上的活動（如跑步、游泳）3天，每次半小時以上，是最為有益身心的方法，對糖尿病的治療也很有益。可惜現在的糖尿病人，多為奔走于職場或官場者，或為謀稻粱，或“爭名于朝，爭利于市”，真能做到并堅持這一點的，并不多見。

如何選擇藥物

我的這位同學，偏于敏感細膩，如果讓他服藥，可能會加重他的心理負擔。而他毅力堅強，比較關心自己的健康，因此我建議他先采用生活方式調整治療，降低體重。半年以后，他的體重降到了74公斤，血糖也到了正常范圍。他重拾自信，躊躇滿志，我也相信他前程似錦。

生活方式干預，說起來容易做起來難，而且確有很多糖尿病人，無論如何節食、運動，還是不能明顯控制血糖。另外，有些研究提示，盡早控制血糖，有助于保護胰島細胞功能。因此，也有很多醫生認為，對診斷為糖尿病的病人，應當盡早使用降糖藥物。

現在的降糖藥有十來類，名目繁多，許多藥名連我這個醫生也記不住。但可將其歸為二大類：其一是“老藥”，包括胰島素類、磺脲類（如優降糖，達美康）和雙胍類（如二甲雙胍）；其二是“新藥”，包括胰島素增敏劑（如羅格列酮，它有個很動聽的中文名，文迪雅，但近些年來關于它的爭議不斷），α葡萄糖苷酶抑制劑（如阿卡波糖），餐時血糖調節劑（如瑞格列奈）等。有趣的是，三類老藥，幾乎都是偶然發現，來得幾乎“全不費功夫”，但比起耗資億萬，利用種種高科技手段開發出來的新藥，其效果毫不遜色。反而是新藥，鬧了好些沸沸揚揚的事件，有的甚至很快撤市，弄得制藥公司的損失以百億計。因此說句良心話，制藥公司也確實不易。

如何選藥，醫生們各有自己的經驗或偏好，也難排除有利益因素。糖尿病是一種慢性病，用藥常要經常調整。因此，最穩妥的方法，是找一個自己信得過，又容易溝通的醫生，共同制定方案。我個人有兩條基本原則，第一，優選“老藥”，后用“新藥”；第二，偏胖者優選雙胍類，偏瘦者優選磺脲類，條件好者可優選胰島素類。需要提出的是，和高血壓病人需要聯合用藥一樣，絕大多數Ⅱ型糖尿病患者隨病情進展，也需要多于一種的降糖藥物治療。

如何適度用藥

總的來說，對“Ⅱ型糖尿病”，采用降糖藥是治標不治本（對Ⅰ型糖尿病采用胰島素治療，可以說是治本）。但現在還沒有治本方法，也只好以此作為權宜之計。這類藥物，益處雖有，但有限；副作用雖不算多，但有時可很嚴重。我本人就遇過很多因為磺脲類或胰島素使用不當，而致低血糖昏迷甚至死亡的病例。因此，用藥要適度。

如何才能適度？目前最好的辦法是定期（比如2－3個月）檢測“糖化血紅蛋白A1c（HbA1c）”的含量。以前強調“強化降糖治療”，將治療的目標，定在HbA1c含量小于7.0%甚至6.5%。但大量研究顯示，這種強化降糖，會導致大量的治療副作用發生，反而引起病人死亡風險增加。有人批評，這是醫藥產業出于利益，過度推銷的結果。我個人認為，將治療的目標，放在使HbA1c含量在7.5%，比較切合實際。

還有個問題，要不要自備血糖儀？雖然這種儀器并不昂貴，推銷者甚眾，但有研究顯示，個人自備血糖儀并無益處，反而增加焦慮。因此，對于性格偏于敏感焦慮的病人，我不會建議購買血糖儀。