甲基強的松龍對重癥蜂蜇傷患者的治療分析

張祥文 吳孟君 李麗華 夏敬彪

蜂蟄傷為山區、丘陵地區夏秋季常見病，重癥者常并發多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS），臨床上基于器官功能支持的綜合治療結果并不理想。重癥蜂蟄傷繼發的MODS是其主要死因[1]，MODS的發生除與蜂毒直接損傷有關外，還與細胞因子誘導和維持的炎癥反應密切相關，而糖皮質激素可在多種水平上抑制細胞因子的產生。本研究旨在探討蜂蜇傷患者血清細胞因子的改變及甲基強的松龍對血清細胞因子的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2007年8月—2010年10月于我院腎病科就診，并且參照文獻[2]屬于重癥黃蜂蜇傷的患者69例，男48例，女21例，年齡25~63歲，平均年齡（40.58±13.92）歲。所有患者入院前均未使用糖皮質激素等影響免疫功能的藥物，均無全身各系統慢性疾患。患者蜇傷以頭、頸、背部多見，傷口5~48處，平均蜂蜇針眼數（13.46±9.15）個，就診時間在蜂蜇傷2 h以內。入院時患者主要伴發癥狀：劇烈頭痛8例、抽搐7例、呼吸困難6例、嘔血和黑便21例、黃疸18例，肝功能異常47例、血紅蛋白尿15例、急性腎損傷42例、肌酶學異常61例、心電圖異常18例及血常規異常67例。按入院單雙日分為治療組38例，男26例，女12例，平均年齡（41.35±14.23）歲，蜂蟄針眼數（13.27±9.54）個；對照組31例，男22例，女9例，平均年齡（39.86±13.78）歲，蜂蟄針眼數（13.65±9.21）個。2組性別（χ2=0.05）、年齡（t=0.439）、蜂蜇針眼數（t=0.167）差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 方法 2組患者均給予0.1%腎上腺素0.5 mL皮下注射、水化堿化尿液、防治感染治療，消化道出血者持續微量泵入生長抑素，肝功能受損者護肝治療，血液動力學不穩定者行持續性腎臟替代治療，其余患者給予血液灌流，合并急性腎損傷者串聯血液透析。治療組入院后加用甲基強的松龍（比利時輝瑞制藥）0.5 g/d連續靜脈滴注3 d，對照組則不加用甲基強的松龍治療。

1.3 觀察指標 患者入院時即采集靜脈血15 mL，分別送檢血常規、肝腎功能、肌酶譜、腫瘤壞死因子（TNF）-α、白介素（IL）-6、IL-8；入院后2 h采集靜脈血5 mL，送檢 TNF-α、IL-6、IL-8；入院后72 h采集靜脈血5 mL，送檢血常規、肝腎功能及肌酶譜。于蜂蟄傷發生6個月內復查血肌酐<133 mmol/L，判定為腎功能恢復正常，住院期間繼續3次大便潛血陰性，判定為消化道出血治愈。血清TNF-α采用放射免疫法，IL-6、IL-8采用雙抗體夾心酶聯免疫吸附法，試劑盒購自北京北方生物技術研究所。

1.4 統計學方法 采用SPSS 11.0軟件進行統計學分析。正態分布的計量資料以±s表示，2組間比較用t檢驗；計數資料組間比較用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者治療前后血清TNF-α、IL-6和IL-8水平比較 0 h時2組TNF-α、IL-6及IL-8表達水平差異無統計學意義（P＞ 0.05）；2 h時，治療組TNF-α、IL-6、IL-8表達水平低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.01），見表1。

Table 1 Comparison of serum levels of TNF-α,IL-6 and IL-8 before and after treatment between two groups表1 2組治療前后血清TNF-α、IL-6和IL-8水平比較（±s）

Table 1 Comparison of serum levels of TNF-α,IL-6 and IL-8 before and after treatment between two groups表1 2組治療前后血清TNF-α、IL-6和IL-8水平比較（±s）

**P<0.01

組別治療組對照組t n 38 31 0 h 3.21±0.84 3.17±0.79 0.202 2 h 8.11±2.34 15.67±3.21 11.303**0 h 113.3±35.6 109.8±32.6 0.412 2 h 38.00±11.7 314.8±16.4 81.745**0 h 162.5±79.3 157.7±73.7 0.395 2 h 54.0±25.9 452.1±21.1 68.964**TNF-α（μg/L） IL-6（ng/L） IL-8（ng/L）

2.2 2組患者入院0 h、72 h器官功能損害程度比較 0 h時2組白細胞計數（WBC）、丙氨酸轉氨酶（ALT）、總膽紅素（STB）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、乳酸脫氫酶（LD）、血肌酐（Scr）差異均無統計學意義（P>0.05）；72 h時，治療組患者WBC、ALT、STB、CK-MB、LD、Scr低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

Table 2 Comparison of organ dysfunction level at the 0 h and 72 h after admitted to hospital between two groups表2 2組患者入院0 h、72 h器官功能損害程度比較（±s）

Table 2 Comparison of organ dysfunction level at the 0 h and 72 h after admitted to hospital between two groups表2 2組患者入院0 h、72 h器官功能損害程度比較（±s）

*P<0.05

治療組對照組t 38 31 0 h 13.63±2.42 13.37±2.16 0.466 72 h 14.56±3.51 19.83±3.63 6.109*72 h 512.77±229.66 1 650.14±798.51 7.676*0 h 38.62±11.28 35.91±10.73 0.640 72 h 49.49±15.32*119.49±65.68 5.807*0 h 154.29±63.57 151.18±60.85 0.206 72 h 198.84±81.97 623.37±368.25 6.293*0 h 1 646.82±780.64 1 590.27±762.38 0.303 72 h 2 116.35±891.44 4 584.71±2 133.55 6.027*0 h 312.36±105.64 296.31±98.78 0.646 72 h 402.57±134.82 789.34±331.69 6.095*0 h 489.35±216.41 462.57±203.49 0.525治療組對照組t 38 31治療組對照組t 38 31 WBC（×109/L） ALT（U/L）STB（mmol/L） CK-MB（IU/L）LD（IU/L）Scr（μmol/L）組別 n組別 n組別 n

2.3 臨床病理轉歸 2組存在急性腎損傷的42例患者除6例死亡外，其余36例腎功能均恢復正常，部分患者腎活檢病理表現為：腎小球輕度系膜增生、小管上皮細胞顆粒變性、空泡變性、刷狀緣脫落、上皮細胞脫落、間質水腫及炎性細胞浸潤。所有患者均無慢性腎臟損害表現。治療組、對照組分別有11、10例患者合并上消化道出血，分別有4、3例行急診胃鏡檢查，均表現為急性彌漫性胃黏膜出血。治療組腎功能恢復時間短于對照組[（14.26±5.37）vs（17.65±6.82）d]，差異有統計學意義（t=2.311，P<0.05）。治療組11例合并消化道出血的患者經激素沖擊和綜合治療后，出血逐步得到控制，無新發消化道出血發生。治療組患者治愈37例（97.4%），死亡1例；對照組治愈26例（83.9%），死亡5例。6例患者均死于MODS，均為蜂蜇針眼數多，中毒量大者。2組治愈率差異有統計學意義（χ2=3.917，P<0.05）。

3 討論

黃蜂毒主要成分有組胺、血清毒、兒茶酚胺、黃蜂激肽素、磷脂酶、蛋白酶、膽堿脂酶、蜂毒多肽及5-羥色胺等。大量的毒蜂蜇傷在數天到1周后常可并發多臟器損害[3]，表現為血管內溶血、橫紋肌溶解、急性腎功能衰竭，肝臟、心臟及神經系統損害。腎臟損害最常見，心臟和肝臟次之，對各臟器的損害機理不盡相同[4-6]。雖然有證據表明毒素可以直接損傷腎小管,但血管內溶血及橫紋肌溶解導致的血紅蛋白尿、肌紅蛋白尿仍然是引起急性腎小管壞死的主要原因[3]。筆者既往的研究表明，甲基潑尼松龍沖擊對蜂毒所致溶血有明顯的抑制作用，因而在蜂蜇傷的早期使用糖皮質激素除能抑制血清炎性細胞因子生成外，還可預防溶血的發生，減輕急性腎小管壞死的程度[7]。本研究顯示，蜂蜇傷腎臟病理改變主要表現急性小管間質病變，可完全恢復，但激素的使用縮短了腎功能恢復的時間。

本組有21例患者嘔血、黑便，其中部分患者急診胃鏡均表現為急性彌漫性胃黏膜出血，推測其發生與嚴重的肝臟、造血系統損害所導致的凝血功能障礙有關，而早期糖皮質激素的應用可減輕肝臟、造血系統損害。治療組11例合并消化道出血的患者經激素沖擊和綜合治療后，出血逐步得到控制，無新發的消化道出血發生，提示對蜂蜇傷合并消化道出血所行的激素治療可能是合適的。

蜂蜇傷毒量大者，肝、腎、心、腦及造血系統損害發生率增高，且肝臟、心臟、造血系統損害加重[8]。本組6例中毒量大者均死于MODS，MODS的發生除蜂毒的直接損害外,可能亦與蜂毒誘發所產生的細胞因子是MODS的直接介質[9]，誘導和維持炎癥反應中起重要作用有關。

蜂蜇傷激活單核-巨噬細胞系統，刺激TNF-α和IL-1釋放，中性粒細胞脫顆粒。早期的細胞因子TNF-α和IL-1可促進晚期的細胞因子IL-6和IL-8的生成，IL-8是多形核白細胞強大的激活劑和趨化因子，誘導多種細胞炎性細胞趨化，損傷內皮細胞，調節中性粒細胞引起的組織炎癥反應，產生細胞因子、補體瀑布效應，導致組織損傷和器官功能障礙。TNF-α還可直接作用于多種器官組織細胞的TNF-α受體從而誘導組織損傷。在多器官功能障礙綜合征中，持續升高的IL-6、IL-8是比較敏感的炎癥標記物，急性炎性反應中TNF-α、IL-6的水平與病情嚴重程度密切相關，它們的濃度常作為疾病的預后因素而被檢測。糖皮質激素可從TNF-α的轉錄、轉錄后水平及翻譯水平上抑制TNF-α的合成，對TNF-α、IL-6的產生有顯著的抑制作用。本研究顯示，蜂蜇傷患者的血清炎性細胞因子TNF-α、IL-6及IL-8水平與器官功能損害程度有關，與文獻[10]報道一致。因此，筆者認為早期使用糖皮質激素，可以明顯抑制TNF-α、IL-6、IL-8的水平，減輕器官功能損害，降低蜂蜇傷急性期病死率，改善預后，為臨床治療重癥蜂蜇傷提供一個有效的新方法。

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