不同血液凈化技術對維持性血液透析患者甲狀旁腺激素清除的比較

趙 亮，李澤紅，張巧萍，郝曉麗，羅彩虹

(太原鋼鐵集團公司總醫院，山西太原 030003)

眾所周知，尿毒癥維持性血液透析患者常可繼發甲狀旁腺功能亢進(hyperparathyroidism，SHPT)，而甲狀旁腺功能亢進是導致患者發生腎性骨病最重要的原因之一，不僅影響患者生存質量，甚至也影響到患者壽命長短。其主要發病機制是由于腎功能不全時，鈣磷代謝異常以及維生素D代謝改變等［1］，刺激甲狀旁腺腺體增生、肥大，增加甲狀旁腺激素(intact parathyroid hormone，iPTH)分泌，以便維持正常血清鈣、磷濃度。隨著透析時間延長，甲狀旁腺功能亢進逐漸加重，部分患者發展成難治性甲狀旁腺功能亢進，引起多系統損害，包括骨骼系統、血液系統、神經系統、循環系統等。已有研究證實通過不同的血液凈化技術可以有效地降低iPTH水平，從而有效地控制由于高血清iPTH引起的癥狀及遠期并發癥。太原鋼鐵集團公司總醫院腎內科采用不同的血液凈化技術治療維持性血液透析甲狀旁腺激素升高患者，比較其對甲狀旁腺激素的清除效果，分析患者遠期并發癥發生情況，現報告如下。

1 材料和方法

1.1 一般資料

收集太原鋼鐵集團公司總醫院腎內科血透中心2008至2010年的45例長期規律透析的慢性腎功能不全(Chronic renal insufficiency，CRF)患者。其中男性30例，女性15例，年齡35～82歲，平均年齡58.8歲。所有患者均無嚴重的心腦血管等其他慢性疾病及嚴重感染，患者暫停用降磷劑、鈣片、鈣三醇［1，25(OH)2D3］等輔助治療。透析時間1～8年。隨機分為3組，血液透析(HD)組，血液透析+血液灌流(HD+HP)組，血液透析濾過(HDF)組，每組15例。

1.2 方法

采用德國費森尤斯公司生產的4008S容量控制型血透機及鈣離子濃度為1.25 mmol/L的低鈣碳酸氫鹽透析液。HD組患者均接受普通的血液透析治療，透析時間為每周3次，血流量250～300 mL/min，透析器采用低通量聚風膜F7;HD+HP組在HD組基礎上接受HA型樹脂血液灌流，容量為130 mL，灌流器串聯在透析器前，灌流血流量為180 mL/min，每次2 h，每周1次，2 h后繼續完成血液透析;HDF組采用高通量聚風膜F60透析器，血流量250～300 mL/min，然后稀釋，置換液流量50～70 mL/min，每周1次。3種治療方式的透析液流量均為500 mL/min，觀察時間為6 min。

檢測單次血液凈化前后靜脈采血檢測肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)及血清iPTH(iPTH采用放免法測定，其實驗室正常值為12.0～72.0 pg/mL)。每月定期監測血鈣、磷和血紅蛋白(Hb)。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 3組患者的一般情況比較

3組患者的血清BUN、Scr及iPTH水平大致相同， 無統計學差異(P＞0.05)，見表1。

表1 3組患者一般情況比較(±s)

表1 3組患者一般情況比較(±s)

組別 例數 BUN/(mmol·L－1) Scr/(μmol·L－1) iPTH/(pg·mL－1)HD組15 25.35 ±6.25 1 218 ±189.11 589.27 ±239.5 HD+HP 組 15 23.59 ±6.88 1 013 ±247.59 581.78 ±241.39 HDF組15 22.16 ±7.01 1 138.78 ±289.75 580.49 ±249.36

2.2 3組患者血清iPTH的比較

3種治療方式均可使血清iPTH降低，其中(HD+HP)組iPTH的清除率為55.2%，HDF組iPTH的清除率為60.5%，HD組的iPTH清除率為17.3%。HD+HP和HDF與HD比較有統計學差異(P＜0.05)，見表2。

表2 3組患者血清iPTH清除率比較(±s) pg/mL

表2 3組患者血清iPTH清除率比較(±s) pg/mL

注:1)與 HD比較，P ＜0.05

組別 例數 治療前 治療后 清除率/%HD組15 589.27 ±239.5 487.65 ±127.65 17 ±5 HD+HP 組 15 581.78 ±241.39 255.57 ±87.25 55 ±121)HDF 組 15 580.49 ±249.36 228.73 ±54.62 60 ±111)

3 討論

慢性腎衰竭維持性血液透析患者常常合并甲狀旁腺功能亢進(SHPT)，而SHPT發病的主要原因在于iPTH分泌過多。正常情況下iPTH是人體內鈣、磷調節代謝的重要激素，而在維持性血液透析患者中多種因素刺激引起甲狀旁腺增生和基因表達增強，導致甲狀旁腺激素過多分泌，產生一系列的臨床癥狀。這些因素包括低鈣血癥、高磷血癥、鈣三醇［1，25(OH)2D3］缺乏，這些因素可能直接刺激甲狀旁腺的生長，使甲狀旁腺增生或基因表達增強，iPTH合成和釋放增加最終發生甲狀旁腺功能亢進。另外還有許多其他因素參與了甲狀旁腺功能亢進癥的發病，如酸中毒、甲狀旁腺內鈣三醇受體減少、甲狀旁腺結節形成區域內伴有鈣敏感受體mRNA和蛋白的減少、骨骼對iPTH動員骨鈣的作用產生抵抗等。各種原因導致iPTH在人體內蓄積從而引起臨床癥狀。然而由于iPTH及其相關蛋白受體存在于各系統多種組織內。所以iPTH的過多、過度分泌可能引起不同系統的損害，臨床表現多樣，其中以骨骼系統并發癥為主，也最容易引起醫患的關注，如腎性骨病、骨痛、病理性骨折、骨骼畸形、肌肉病變、關節周圍鈣化等;在血液系統可能致貧血進行性加重［2］、促紅細胞生長素療效降低、白細胞減少及血小板數量功能異常;在神經系統可致發生周圍神經炎、腦電波異常、辨識力差等;在循環系統可能引起血管鈣化、心力衰竭、心律失常、高血壓等。此外皮膚瘙癢、異位鈣化等［3］鈣化防御表現也十分常見。可見SHPT是尿毒癥患者多器官功能損害的重要原因之一［4］，由此可見對于慢性腎衰竭維持性血液透析患者應盡早采取預防措施，發病時應及早給予治療，以避免或減輕甲狀旁腺功能亢進的發生，不但可以進一步改善患者生存質量，同時也可以延長患者壽命。

SHPT的傳統治療包括限制蛋白質攝入、應用鈣磷結合藥、活性維生素D3沖擊治療、手術切除甲狀旁腺等。這些治療主要針對引起甲狀旁腺激素分泌增強的因素，但并發癥不同會影響治療效果，如長期限制蛋白質攝入易導致負氮平衡，應用含鈣磷結合藥、活性維生素D3沖擊治療會引起高鈣血癥、鈣磷沉積增加，導致軟組織鈣化，血管鈣化，增加心、腦血管突發事件風險，而手術容易引起甲狀旁腺功能減退或喉返神經損傷，且較易復發。這不僅降低患者生存質量，更增加了患者的經濟負擔。

已有研究證實，通過血液凈化可以有效地降低血清中iPTH水平，從而減輕因此而引起的癥狀，有效減少遠期并發癥，改善患者生存質量。血液凈化主要利用半透膜原理，通過擴散、對流、吸附，有效清除體內各種有害以及多余的代謝廢物，并調節電解質紊亂及酸堿平衡，從而有效凈化血液，以減輕這些毒素引起的不良反應。對于不同分子量及所帶電荷不同的毒素，清除毒素原理及效果不同。目前關于不同血液凈化技術對iPTH影響有一些報道，Kucharska等［5］報道腹膜透析患者iPTH水平明顯低于血液透析患者，說明腹膜透析相對于血液透析能更有效地清除iPTH;龔德華等 報道了同樣的結果，還發現高通透性透析能有效改善鈣磷代謝異常，長期治療可以減少骨病的發生。國內也有報道［7］，高通透性透析器可以有效地清除iPTH，而低通透性透析器則不能。可見不同的血液凈化技術對iPTH的清除效果不同。研究表明［8］，iPTH相對分子量9.5 kD，屬大分子毒素，因而通過擴散清除毒素的血液透析對iPTH清除效果差，而HDF可通過對流清除相對分子量大的物質。HD+HP則是通過吸附作用清除分子量較大的毒素。所以HP和HDF可以有效清除甲狀旁腺激素，從而改善減少或減輕透析患者并發癥。

本資料結果顯示，3種不同的血液凈化技術均可清除小分子毒素，但對大分子物質(如iPTH等)，HDF及HP+HD較HD清除效果好。因此，HDF及HP+HD可作為繼發性甲狀旁腺功能亢進的治療手段之一應用于臨床。這與Epstein等［9］報道的一致。主要原因系HD組所用的低通量血仿膜孔徑較小，iPTH不能自由通過。而HDF組結合了血液透析和濾過兩種治療方式，可通過溶質的彌散和對流兩種方式去除中、大分子量物質。HD+HP可通過物理吸附及疏水基團的相互作用進行清除，因而HDF及HP+HD清除中大分子毒素作用較血液透析更強。

HDF及HP+HD可以通過對流、吸附等作用有效清除患者體內iPTH，從而減輕iPTH在體內蓄積引發的臨床癥狀，因此HDF及HP+HD可以作為維持性血液透析患者繼發性甲狀旁腺功能亢進的主要治療手段之一，減輕甲狀旁腺功能亢進引起的各種并發癥，進一步提高患者生活質量。

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