外傷性腦損傷CT表現

劉越清

(山西省中醫學院第三中醫院，山西太原 030006)

腦損傷是常見的外傷之一，多由交通、打擊、工礦以及偶然損傷等事故引起。隨著臨床CT檢查的普及，CT其在外傷性腦損傷的診斷中已經起到了不可或缺的作用。本文回顧性分析了2010至2011年到山西省中醫學院第三中醫院就診的100例腦外傷患者的CT征象及臨床表現，以加深對于CT診斷外傷性腦損傷的規律及注意事項的認識。

1 臨床資料

1.1 一般資料

來源于2011年11月至2012年11月山西省中醫學院第三中醫院急診CT檢查為陽性患者的資料，男性62例，女性38例，年齡1～93歲，其中15～45歲58例。致傷原因:交通事故62例，打架斗毆25例，高處墜落5例，爆破傷8例。

1.2 臨床表現

患者主要表現為:頭昏、頭痛、惡心、嘔吐及意識障礙等，頭面部有明顯軟組織腫脹或缺損，顱骨骨折，瞳孔縮小、血壓下降及休克等。首次CT檢查時間多數在傷后12 h內。

1.3 CT儀器及掃描方法

采用飛利浦CT(MX4000Dual)掃描。掃描條件:管電壓120 kV，管電流200 mA，時間1.5 s，矩陣 512 ×512。常規軸位掃描，以顳眥線為基線，層厚7 mm，層距7 mm。

2 CT掃描結果

100例CT檢查顯示，顱內腦外血腫44例，其中硬膜外血腫26例，CT表現為顱板下梭形或長橢圓形高密度灶，邊界較清晰，急性期密度多為50～100 Hu(見圖1)。CT表現為右側額葉硬膜外血腫，相應部位梭形高密度影，并骨質連續性中斷，顱外可見頭皮血腫形成;硬膜下血腫18例，表現為顱內伴下新月形或弧形高密度影(見圖2)，病灶密度隨時間推移減低;蛛網膜下腔出血12例，表現為大腦中線區、腦溝、腦裂及腦池內可見高密度影填充，量多者腦室內亦可見到高密度影(見圖3);腦挫裂傷28例，表現為損傷區腦組織可見高低混雜密度影，形態不規則，范圍多變，大、小腦均可發生，腦灰、白質可同時受累，也可單發于其一(見圖4);彌漫性軸索損傷2例，表現為腦實質彌漫性腫脹并密度的減低，腦溝、腦裂、腦池及腦室受擠壓變窄消失，可合并血腫發生(見圖5);混合性損傷14例，包括硬膜外血腫合并顱內積氣3例(見圖6)、硬膜下血腫合并蛛網膜下腔出血4例，腦挫裂傷合并硬膜外/硬膜下血腫7例，CT表現為各損傷表現的疊加;合并積氣者可在腦裂、腦池或腦室內見到小氣泡影。

圖1 腦外傷急性期CT影像

圖2 硬膜下血腫CT影像

圖3 蛛網膜下腔出血CT影像

圖4 腦挫裂傷CT影像

圖5 彌漫性軸索損傷CT影像

圖6 硬膜外血腫伴顱內積氣CT影像

3 討論

硬膜外血腫位于顱內硬腦膜外間隙，是外傷后腦膜血管損傷造成。由于顱縫處緊密附著血腫一般較為局限，不跨顱縫發生，常分為急性硬膜外血腫(＜3 d)、亞急性硬膜外血腫(3 d～3周)和慢性硬膜外血腫(＞3周)。CT掃描表現為雙凸或梭形高密度、等密度或低密度、低或等低混雜密度影，密度多均勻，邊界較清晰;骨窗像常可發現骨折。較大血腫可出現明顯占位效應，即相鄰腦實質的壓縮、同側腦室腔變窄、中線相對側移位等，占位效應程度與血腫大小直接相關。急性硬膜外血腫的形成系暴力作用于頭顱局部時顱內靜脈系(如橫竇、上矢狀竇、板障靜脈)出血或硬腦膜動脈(其中大多為腦膜中動脈)破裂滲血造成［1］，多伴顱骨骨折。亞急或慢性硬膜外血腫形成還與外傷后局部血管擴張滲透性增加、低氧血癥、低血壓以及彌散性血管內凝血(DIC)與纖維蛋白溶解等可能繼發的凝血機制異常等全身因素關系密切［2］。一般急性硬膜外血腫較為多見。

硬膜下血腫多發于硬腦膜與蛛網膜間隙，也是顱內較常見的損傷，與硬膜外血腫相同，也分急性、亞急性和慢性;CT典型表現為顱骨內板下方新月形或弧形高密度，也可為等低不均混雜密度、低密度或等低密度致密影;密度多較均勻，邊界較清晰;常合并腦挫裂傷及骨折等其他損傷，當發生病變為等或等低密度并與相鄰腦實質分解欠清晰時，需考慮亞急性或慢性血腫發生可能。急性硬膜下血腫的形成多由于橋靜脈、大腦皮質靜脈及靜脈竇破裂出血形成，常可見腦膜撕裂，由于發生于硬腦膜與蛛網膜間，病變可沿腦表面廣泛分布，超越顱縫，甚至可覆蓋一側大腦半球，病情發展相對迅速。

蛛網膜下腔出血是指顱內血管破裂血液進入蛛網膜下腔所致。外傷性蛛網膜下腔出血是顱腦外傷中最常見的顱內血腫之一。原發性蛛網膜下腔出血主要為顱內動脈出血［3］，而外傷性常因蛛網膜下腔內皮層靜脈脈破裂出血所致，一般好發于對沖傷，也可合并于腦內血腫(挫裂傷)或硬膜下血腫。CT表現為腦溝、腦池及腦室內稍高或高密度影填充，邊界不清。隨著時間的推移，其腦脊液循環密度可逐漸減低。

腦挫裂傷為直接或間接暴力產生剪切力，致受力部腦組織和小血管撕裂，致使局部血腦屏障破壞，血管和組織內有形成分及液體漏出、外滲，繼發血腫、水腫和缺血梗死的一種常見且后果嚴重的顱腦創傷，尤其特別部位的腦挫裂傷，如額葉腦挫裂傷 。CT表現為腦實質內不規則形、邊界欠清晰的斑片狀或斑點狀高底混雜密度影，高密度影為局部大小不等的血腫;低密度則是血腫周圍腦水腫區，可出現病側腦室、腦池受壓，腦中線向對側移位，易誘發腦疝。

彌漫性軸索損傷是腦外傷中死亡率高、致殘率高、危險性大的腦損傷。頭部在受到切線方向損傷的同時，腦組織環繞中軸發生旋轉運動，腦內多種結構受到剪切應力損傷，引起彌漫性神經軸索撕裂，發生點狀、片狀出血和腦水腫。CT表現為彌漫性腦腫脹，在多個區內可見點狀、片狀出血灶，如中央白質、腦干、第三腦室旁或皮髓質交界處出現，可合并其他顱腦出血改變。

混合性損傷是多種腦外傷共同出現，在臨床工作中也較為常見，征象為上述各種腦外傷CT表現的疊加，例如當顱內急性血腫形態不規則且有較明顯占位效應時要考慮有混合性血腫存在的可能性，此外腦干的挫裂傷時常合并有軸索損傷，因此混合性腦損傷預后和危重程度較單純性的更重。

腦損傷的臨床診療是個復雜過程，涉及多個環節。CT診斷作為患者首診時的重要檢查手段，發揮著判斷病變部位、范圍的關鍵作用，對后期治療方案的選擇有直接的指導意義，此外在預后及療效檢驗方面也起著重要作用。

［1］馮 偉，馮廣森，李士華.100例急性腦外傷CT分析［J］.河南實用神經疾病雜志，2002，3(5):75.

［2］張錦亮，段紹興，尹紅梅.腦外傷患者的CT表現分析［J］.現代中西醫結合雜志，2009，18(31):3878-3879.

［3］李卓茂，陳 琳.原發性蛛網膜下腔出血300例［J］.中國臨床實用醫學，2008，2(3):101-102.

［4］周慶明，穆蒼山.額葉腦挫裂傷的臨床表現與預后分析［J］.實用臨床醫藥雜志，2010，16(1):109-110.