子宮動脈結扎加改良式B-Lynch縫合在難治性產后出血的療效

楊瑩香

（宣威市中醫醫院，云南 宣威 655400）

產后出血是孕產婦在分娩或剖宮產過程中常見的并發癥，也是我國孕產婦死亡的首要原因。本院運用雙側子宮動脈上行支結扎加改良式B-Lynch縫合治療難治性產后出血28例，有效率達98%，取得良好的效果，避免了子宮切除，現報告如下。

資料與方法 我院2007年6月～2011年6月期間分娩的產婦7726例。在分娩過程中符合難治性產后出血的病例有58例，其中剖宮產54例，陰道分娩4例。一般資料：本組年齡18～43歲，平均年齡30.5歲，孕周37～42周，平均孕周39.2周；初產婦32例，經產婦26例；羊水栓塞致D I C 1例，雙胎6例，子癇前期（重度）8例，巨大兒6例，胎盤早剝1例。本組患者出血量1200～2800m l。58例病例分成兩組，兩組病例的年齡、孕周、胎次、產次、手術指征、出血原因相比均無明顯差異。其中采用雙側子宮動脈結扎30例，采用雙側子宮動脈結扎加改良式B-Lynch縫合28例。

術中及術后出血量的測量方法：術中采用容積法及稱重法[1]，以容積法、稱重法為主，輔以面積法（敷料血染面積10 c m×10 c m為10ml血）。術中出血量的計算方法為：手術后所有敷料、紗塊、棉墊重減去術前所有前敷料、紗塊、棉墊重量＝失血量（1.05 g＝1ml），吸引瓶內的血量及術畢清理出的陰道流血量之總和。術后各組均采用稱重法計算出血量。

難治性產后出血的診斷標準：①經陰道或經腹腔按摩子宮，使用宮縮劑，靜脈推注鈣劑，陰道分娩后檢查修復軟產道裂傷和胎盤處理，剖宮產術中熱鹽水濕敷子宮等各種保守治療無效；②出血速度快，胎兒娩出后1 h內出血量超過1500ml；③出血已導致凝血功能障礙或多器官功能衰竭。符合①，②或①，③均可診斷[2]。

手術方法：子宮動脈上行支結扎術 將子宮提出腹腔，向對側牽拉，以暴露欲縫扎處，用大彎針，l～0可吸收線在剖宮產子宮下段切口的稍下方，觸摸子宮峽部兩側跳動的子宮動脈內側2 c m處，從前向后貫穿縫合，一般不要穿透子宮內膜層，然后再從子宮動靜脈最外側闊韌帶無血管區由后向前穿過結扎，如為確保效果，可在其下1 c m處再加扎第2道，但不能做8字縫合[3]。改良式B-Lynch縫合術 首先將子宮托出腹腔，術者兩手擠壓子宮，估計B-Lynch縫合技術潛在的成功機會，觀察出血的情況，若出血明顯減少，則縫合成功的可能較大。術者站病員右側，用1～0可吸收線在子宮切口左側下緣3 c m距左側子宮邊緣3～4 c m處進針入宮腔，在同側子宮切口上緣3 c m距左側子宮邊緣3～4 c m處出針，拉出縫線，于子宮體中部向宮底方向垂直褥式縫合2～3針，深達肌層，縫線繞宮底距子宮角3～4 c m處，在子宮后壁同法垂直褥式縫合2～3針，在子宮后壁與前壁子宮切口進針的對應部位進針由左向右水平縫合1針，出針后按照與左側相同的縫合方法將縫線在子宮漿肌層垂直褥式縫合2～3針，其間繞宮底距子宮角3～4 c m處，由子宮右側切口上緣3 c m距子宮右側子宮邊緣3～4 c m處進針入宮腔，再由同側切口下緣3 c m出針。由助手對子宮逐漸加壓，小心拉緊縫線后打結。使子宮呈縱向壓縮。觀察宮腔內無活動性出血后關閉子宮切口[4]。子宮動脈結扎加改良式B-Lynch縫合行子宮動脈上行支縫扎術后子宮仍收縮乏力，繼續出血則再行改良式B-Lynch縫合。子宮次全切除術若行子宮動脈上行支縫扎加改良式B-Lynch縫合術后子宮仍收縮乏力，繼續出血則行子宮次全切除術。療效評定標準[2]。

①有效：子宮逐漸收縮，生命體征平穩，尿量正常。②無效：繼續出血，子宮不收縮，生命體征惡化，尿量<30ml／h或無尿。

結 果 出血原因 術中出血的主要原因是子宮收縮乏力(55.67%)及胎盤因素(40.21%)，其中前置胎盤占18.32%。

治療效果58例術中發生大出血的病人，經行雙側子宮動脈上行支結扎后有30例有效，28例無效，再次行改良式B-Lynch縫合后有效。2組患者術中出血量；止血時間；術后2 h陰道流血量；術后24 h陰道流血量見附表。

近期并發癥全部產婦存活，無一例出現誤縫或損傷輸尿管、腸管、膀胱，無子宮缺血壞死、闊韌帶血腫等并發癥發生。子宮次全切1例。57例術后5 d經腹部B超探測子宮復舊好，術后7 d血性惡露減少，所有產婦均于產后7～l 0 d痊愈出院。兩組近期并發癥如貧血、失血性休克、術后病率和切口感染等比較，無明顯差異。

術后隨訪情況 隨訪1月～2年，失訪5例，失訪率8.62%，隨訪率為91.37%。隨訪的兩組病例中，子宮動脈結扎組有1例在出院后14 d發生異常陰道流血，經抗感染、促子宮收縮、止血治療后，流血停止。子宮動脈結扎組有1例在術后6個月未行經而再次妊娠，來院行人工流產術。其余病例子宮如期復舊，在術后3～9個月間月經恢復正常，周期規律，經量與產前無差異。子宮動脈結扎＋改良式B-Lynch縫合組有2例在1年后再次妊娠到足月，來院行2次剖宮產術。其他病例正在避孕。2組病例未發現有產褥感染、官腔粘連者，無1例發生希恩綜合征。

討 論 子宮動脈結扎加改良式B-Lynch縫合止血原理當發生頑固性的子宮收縮乏力性出血時，有時單純縫扎子宮動脈上行支也可能無效，有報道其成功率只有83%[6]。而子宮動脈結扎加子宮改良式B-Lynch縫合術2者結合具有協同作用。子宮動脈上行支縫扎后可以使子宮血流明顯減少、流速減緩。同時因子官肌層缺血刺激子宮收縮而進一步壓迫血竇，使血竇關閉而持續止血。當其側支循環建立時，出血部位已形成牢固血栓而持續止血。另一方面背帶式縫合術利用機械力學使子宮處于縱向壓縮狀態，交織于肌纖維間的子宮壁間血管被有效擠壓，血竇關閉，出血停止，從而增強止血效果，使血竇關閉而止血。

附表2組患者治療效果

臨床應用有效性評價產后出血是孕產婦在分娩過程中嚴重的并發癥，是我國孕產婦死亡的首要原因，其發病率占分娩總數的2%～11%[7]，引起產后出血的首要原因是宮縮乏力，約占70%～80%。[7]本文58例頑固性產后出血患者經藥物、按摩子宮、局部縫扎等治療無效，先行雙側子宮動脈結扎術，30例有效，28例仍然出血，即再行子宮改良式B-Lynch縫合后27例活動性出血完全停止，成功率達98.27%。2組患者中子宮動脈結扎＋改良式B-Lynch縫合比單純子宮動脈結扎術：術中出血量稍多，止血時間略長，術后出血量差異不明顯。但前者是在單純子宮動脈結扎術后仍然出血的情況下所采取的一種治療方法，效果肯定，避免了切除子宮及遠期并發癥的發生。所有產婦均于術后7～10 d痊愈出院，隨訪結果也說明該手術對子宮復舊、月經恢復無影響，保證了患者的生活質量。說明此方法對產婦無不良影響。

臨床實用性評價我們在B-Lynch縫合術的基礎上作了如下改進：將絡制腸線改為進可吸收線，線質更好，有韌性，結扎打結可靠。原手術縫線由子宮下段前壁繞過宮底直達子宮下段后壁，縫線游離于子宮表面。我們于子宮前、后壁，宮底各縫1針，避免了縫線從子宮上滑脫及子宮收縮后形成線圈套入其他器官引起梗阻的可能。當縫合1次不能完全奏效時，可采用同樣的方法做第2次或第3次的縫合。我院采用此方法后，減少了產后出血的發生率，避免了切除子宮，保留了生育能力，改善了患者的預后。此手術操作簡單，止血迅速可靠，且安全易行，無需特殊器械和手術技巧。因此，筆者認為可作為搶救頑固性宮縮乏力性產后出血行之有效的保守性手術措施之一，值得在基層醫院推廣使用。

［1］豐有吉，沈鏗.婦產科學[M].北京：人民衛生出版社,2005:210-211.

［2］黃瑾，顧美皎，方玲，等.難治性產后出血干預性治療方法的對比研究[J].中國實用婦科與產科雜志，2004，20(6)：345.

［3］林萍,李墁,劉玉梅,等.結扎子宮動脈上行支治療剖宮產術大出血臨床分析[J].中國婦幼保健，2006,21:3144.

［4］李慶文，李星華，劉龍江.改良B-Lynch縫合術處理剖宮產術中宮縮乏力性產后出血[J].現代婦產科進展，2007,16(6):467-468.

［5］郭群蘭.B-Lynch縫合術在剖宮產術中大出血的應用[J].實用婦產科雜志，2008,24(2):83-84.

［6］曹澤毅.中華婦產科[M].北京:人民衛生出版社，2004：8402-8403.

［7］梁娟，李維敏，王艷萍，等.1996～2000年全國孕產婦死亡率變化趨勢分析[J].中華婦產科雜志，2003，38：257-260.