癌癥疼痛診療規范（摘錄）（2011年版）

為規范我國癌痛診療行為，完善重大疾病規范化診療體系，提高醫療機構癌痛診療水平，改善癌癥患者生活質量，保障醫療質量和醫療安全，衛生部組織專家制定了《癌癥疼痛診療規范(2011年版)》。為便于基層讀者掌握“癌痛治療”方法，現將有關內容摘錄如下：

治療原則

癌痛應當采用綜合治療的原則，根據患者的病情和身體狀況，有效應用止痛治療手段，持續、有效地消除疼痛，預防和控制藥物的不良反應，降低疼痛及治療帶來的心理負擔，以期最大限度地提高患者生活質量。

治療方法

一、病因治療

針對引起癌癥疼痛的病因進行治療。癌痛的主要病因是癌癥本身、并發癥等。針對癌癥患者給予抗癌治療，如手術、放射治療或化學治療等。

二、藥物止痛治療

1 原則 根據世界衛生組織(WHO)癌痛三階梯止痛治療指南，癌痛藥物止痛治療的五項基本原則如下：

1.1 口服給藥 口服為最常見的給藥途徑。對不宜口服患者可用其他給藥途徑，如嗎啡皮下注射、患者自控鎮痛，較方便的方法有透皮貼劑等。

1.2 按階梯用藥 根據患者疼痛程度，有針對性地選用不同強度的鎮痛藥物。①輕度疼痛：選用非甾體類抗炎藥物;②中度疼痛：選用弱阿片類藥物，并可合用非甾體類抗炎藥物。③重度疼痛：選用強阿片類藥，并可合用非甾體類抗炎藥物。

在使用阿片類藥物的同時，合用非甾體類抗炎藥物，可以增強阿片類藥物的止痛效果，并可減少阿片類藥物用量。如果能達到良好的鎮痛效果，且無嚴重的不良反應，輕度和中度疼痛也可考慮使用強阿片類藥物。如果患者診斷為神經病理性疼痛，應首選三環類抗抑郁藥物或抗驚厥類藥物等。

1.3 按時用藥 指按規定時間間隔規律性給予止痛藥。按時給藥有助于維持穩定、有效的血藥濃度。目前，控緩釋藥物臨床使用日益廣泛，強調以控緩釋阿片藥物作為基礎用藥的止痛方法，在滴定和出現爆發痛時，可給予速釋阿片類藥物對癥處理。

1.4 個體化給藥 指按照患者病情和癌痛緩解藥物劑量，制定個體化用藥方案。使用阿片類藥物時，由于個體差異，阿片類藥物無理想標準用藥劑量，應當根據患者的病情，使用足夠劑量藥物，使疼痛得到緩解。同時，還應鑒別是否有神經病理性疼痛的性質，考慮聯合用藥可能。

1.5 注意具體細節 對使用止痛藥的患者要加強監護，密切觀察其疼痛緩解程度和機體反應情況，注意藥物聯合應用的相互作用，并及時采取必要措施盡可能減少藥物的不良反應。2 藥物選擇與使用方法 應當根據癌癥患者疼痛的程度、性質、正在接受的治療、伴隨疾病等情況，合理選擇止痛藥物和輔助藥物，個體化調整用藥劑量、給藥頻率，防治不良反應，以期獲得最佳止痛效果，減少不良反應發生。

2.1 非甾體類抗炎藥物 它是癌痛治療的基本藥物，不同非甾體類抗炎藥有相似的作用機制，具有止痛和抗炎作用，常用于緩解輕度疼痛，或與阿片類藥物聯合用于緩解中、重度疼痛。常用于癌痛治療的非甾體類抗炎藥包括：布洛芬、雙氯芬酸、對乙酰氨基酚、吲哚美辛、塞來昔布等。

非甾體類抗炎藥常見的不良反應有：消化性潰瘍、消化道出血、血小板功能障礙、肝腎功能損傷等。其不良反應的發生，與用藥劑量及使用持續時間相關。非甾體類抗炎藥的日限制劑量為：布洛芬2400mg/d，對乙酰氨基酚2000mg/d，塞來昔布400mg/d。使用非甾體類抗炎藥，用藥劑量達到一定水平以上時，增加用藥劑量并不能增強其止痛效果，但藥物毒性反應將明顯增加。因此，如果需要長期使用非甾體類抗炎藥，或日用劑量已達到限制性用量時，應考慮更換為阿片類止痛藥；如為聯合用藥，則只增加阿片類止痛藥用藥劑量。

2.2 阿片類藥物 它是中、重度疼痛治療的首選藥物。目前，臨床上常用于癌痛治療的短效阿片類藥物為嗎啡即釋片，長效阿片類藥物為嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑等。對于慢性癌痛治療，推薦選擇阿片受體激動劑類藥物。長期用藥阿片類止痛藥時，首選口服給藥途徑，有明確指征時可選用透皮吸收途徑給藥，也可臨時皮下注射用藥，必要時可自控鎮痛給藥。

2.2.1 初始劑量滴定 阿片類止痛藥的療效及安全性存在較大個體差異，需要逐漸調整劑量，以獲得最佳用藥劑量，稱為劑量滴定。對于初次使用阿片類藥物止痛的患者，按照如下原則進行滴定：使用嗎啡即釋片進行治療；根據疼痛程度，擬定初始固定劑量5～15mg，每4小時1次；用藥后疼痛不緩解或緩解不滿意，應于1小時后根據疼痛程度給予滴定劑量(見表1)，密切觀察疼痛程度及不良反應。第一天治療結束后，計算第二天藥物劑量：次日總固定量=前24小時總固定量+前日總滴定量。第二天治療時，將計算所得次日總固定量分6次口服，次日滴定量為前24小時總固定量的10%～20%。依法逐日調整劑量，直到疼痛評分穩定在0～3分。如果出現不可控制的不良反應，疼痛強度＜4，應該考慮將滴定劑量下調25%，并重新評價病情。

表1 劑量滴定增加幅度參考標準

對于未使用過阿片類藥物的中、重度癌痛患者，推薦初始用藥選擇短效制劑，個體化滴定用藥劑量，當用藥劑量調整到理想止痛及安全的劑量水平時，可考慮換用等效劑量的長效阿片類止痛藥。對于已使用阿片類藥物治療癌痛的患者，根據疼痛強度按表1要求進行滴定。

對疼痛病情相對穩定的患者，可考慮使用阿片類藥物控釋劑作為背景給藥，在此基礎上備用短效阿片類藥物，用于治療爆發性疼痛。

2.2.2 維持用藥 我國常用的長效阿片類藥物包括：嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑等。在應用長效阿片類藥物期間，應當備用短效阿片類止痛藥。當患者因病情變化、長效止痛藥物劑量不足時，或發生爆發性疼痛時，立即給予短效阿片類藥物，用于解救治療及劑量滴定。解救劑量為前24小時用藥總量的10%～20%。每日短效阿片解救用藥次數大于3次時，應當考慮將前24小時解救用藥換算成長效阿片類藥按時給藥。

阿片類藥物之間的劑量換算，可參照換算系數表(見表2)。換用另一種阿片類藥時，仍然需要仔細觀察病情，并個體化滴定用藥劑量。

表2 阿片類藥物劑量換算表

如需減少或停用阿片類藥物，則采用逐漸減量法，即先減量30%，兩天后再減少25%，直到每天劑量相當于30mg口服嗎啡的藥量，繼續服用兩天后即可停藥。

2.2.3 不良反應防治 阿片類藥的不良反應主要包括：便秘、惡心、嘔吐、嗜睡、瘙癢、頭暈、尿潴留、譫妄、認知障礙、呼吸抑制等。除便秘外，阿片類藥物的不良反應大多是暫時性或可耐受的。應把預防和處理阿片類止痛藥不良反應作為止痛治療計劃的重要組成部分。惡心、嘔吐、嗜睡、頭暈等不良反應，大多出現在既往未使用過阿片類藥物患者的用藥最初幾天。初用阿片類藥物的數天內，可考慮同時給予甲氧氯普胺(胃復安)等止吐藥預防惡心、嘔吐，如無惡心癥狀，則可停用止吐藥。便秘癥狀通常會持續發生于阿片類藥物止痛治療全過程，多數患者需要使用緩瀉劑防治便秘。出現過度鎮靜、精神異常等不良反應，需要減少阿片類藥物用藥劑量。用藥過程中，應當注意腎功能不全、高血鈣癥、代謝異常、合用精神類藥物等因素的影響。

2.3 輔助用藥 輔助鎮痛藥物包括：抗驚厥類藥物、抗抑郁類藥物、皮質激素、N-甲基-D-天冬氨酸受體(NMDA)拮抗劑和局部麻醉藥。輔助藥物能夠增強阿片類藥物止痛效果，或產生直接鎮痛作用。輔助鎮痛藥常用于輔助治療神經病理性疼痛、骨痛、內臟痛。輔助用藥的種類選擇及劑量調整，需要個體化對待。常用于神經病理性疼痛的輔助藥物主要有：

2.3.1 抗驚厥類藥物 用于神經損傷所致的撕裂痛、放電樣疼痛及燒灼痛，如卡馬西平、加巴噴丁、普瑞巴林。加巴噴丁100～300mg口服，每日1次，逐步增量至300～600mg，每日3次，最大劑量為3600mg/d；普瑞巴林75～150mg，每日2～3次，最大劑量600mg/d。

2.3.2 三環類抗抑郁藥 用于中樞性或外周神經損傷所致的麻木樣痛、灼痛，該類藥物也可以改善心情和睡眠，如阿米替林、度洛西汀、文拉法辛等。阿米替林12.5～25.0mg口服，每晚1次，逐步增至最佳治療劑量。

藥物止痛治療期間，應當在病歷中記錄疼痛評分變化及藥物的不良反應，以確保患者癌痛安全、有效、持續緩解。

三、非藥物治療

主要包括：介入治療、針灸、經皮穴位電刺激等物理治療、認知-行為訓練、社會心理支持治療等。適當應用非藥物療法，可作為藥物止痛治療的有益補充，與止痛藥物治療聯用，可增加止痛治療的效果。

介入治療是指神經阻滯、神經松解術、經皮椎體成形術、神經損毀性手術、神經刺激療法、射頻消融術等干預性治療措施。硬膜外、椎管內、神經叢阻滯等途徑給藥，可通過單神經阻滯而有效控制癌痛，減輕阿片類藥物的胃腸道反應，降低阿片類藥物的使用劑量。介入治療前應當綜合評估患者的預期生存時間及體能狀況、是否存在抗腫瘤治療指征、介入治療的潛在獲益和風險等。