消腫湯配合關節鏡手術治療膝關節骨性關節炎療效觀察*

畢 衡，楊立丁

(云南中醫學院第一附屬醫院，云南昆明 650021)

骨性關節炎 (Osteoarthriti OA)是一種常見的慢性進展性關節炎，中醫屬“骨痹”范疇。其病理特點是關節軟骨變性、破壞，軟骨下骨硬化，關節邊緣和軟骨下骨反應性增生，骨贅形成。OA多見于老年人，隨著世界老齡人口的增加，OA發病率也呈逐年上升趨。對于膝骨關節炎非手術治療方法療效不理想的病人。筆者采用關節鏡清理術作為治療早中期膝骨關節炎的一種微創手術，配合中藥可以延緩病情、延緩關節置換時間或改善生活質量。自2005年7月—2011年10月，采用該法治療膝骨關節炎患者64例，現報道如下:

1 一般資料

本組共64例 (68膝)，其中男性20例 (22膝)，女性44例 (46膝);平均60.2歲 (50歲～76歲);病史平均38.1月 (6月～120月);平均隨訪8.4月 (3月～18月)。發病部位右膝30例，左膝30例，雙膝4例。

臨床表現:膝關節反復疼痛、腫脹、功能受限，部分患者有“交鎖”癥狀;關節壓痛、活動度減少，髕股活動摩擦感;膝關節X線正側位片顯示骨關節炎改變，髕骨軸位片顯示部分病人有髕股關節對合不良，術前 X線片 Kellgren和Lawrence［1］分級為Ⅰ—Ⅲ級。膝關節核磁共振檢查提示軟骨損傷信號。

2 治療方法

觀察組采用關節鏡手術方法及常規康復方法配合辨證消腫湯治療，對照組僅采用常規關節鏡手術方法及康復方法治療。

2.1 手術方法

采用腰麻、硬膜外麻醉或局部麻醉，上止血帶(局部麻醉不用止血帶)。經膝關節前外側入路進關節鏡鏡頭，先后經前內側入路進操作器械，必要時作上外側入路、后內側入路、后外側入路。按常規依次檢查各個腔室，特別是髕股關節的軟骨退變和半月板的退變情況。修整內外側半月板，取出各個腔室的游離體，清除即將剝脫的關節軟骨，磨除明顯增生影響關節活動度的骨贅，刨除炎性滑膜、摘除游離體、破壞軟骨清理。如果屈膝30°時發現髕骨有對合不良的，則在關節鏡下行外側支持帶松解。充分灌洗，清理關節各個腔室，髁間窩狹窄的病人，做髁間窩擴大，軟骨損傷到達軟骨下，做軟骨下鉆孔減壓。

2.2 中醫辨證消腫湯治療

2.2.1 參照1995年國家中醫藥管理局《中醫病證診斷療效標準》

(1)瘀血阻滯證:關節刺痛，痛處固定，關節畸形，活動不利，或腰彎駝背，面色晦暗。唇舌紫暗，脈沉或細澀。

(2)濕熱阻絡證:關節紅腫熱痛，活動不利，拒按，局部觸之灼熱。或發熱，口渴，煩悶不安;或大便干結，小便黃。舌質紅，苔黃膩，脈濡數或滑數。

(3)腎虛髓虧證:關節隱隱作痛，腰膝酸軟，腰腿不利，俯仰轉側不利。伴頭暈，耳鳴，耳聾，目眩。舌淡紅，苔薄白，脈細。

(4)陽虛寒凝證:肢體關節疼痛，重著，遇寒痛甚，得熱減輕，屈伸不利，天氣變化加重，晝清夜重。舌淡，苔白，脈沉細緩。

2.2.2 消腫湯方藥組成

茯苓20g，豬苓10g，澤瀉10g，蒼術10g，薏仁20g，牛膝15g，海桐皮10g，海楓藤10g，砂仁10g，甘草6g。

2.2.3 辨證加減

瘀血阻滯證:加用丹參、當歸、紅花。濕熱阻絡證:加用知母、黃柏、萆解、防己 。腎虛髓虧證:熟地、杜仲、棗皮、續斷。陽虛寒凝證:附子、干姜、桂枝、芍藥、杜仲。

2.2.4 用藥方法

術后第2天開始內服中藥治療，每天1劑，分3次口服，連服7～10d。術后2～9周在康復訓練中出現關節腫脹、疼痛等癥狀時可以間斷內服上方，癥狀消除即停藥。不需要連續服用。

3 治療結果

3.1 對主觀疼痛的影響

采用目前國際通用的10.0 cmVAS

視覺模擬評分尺［2］為量化依據。結果見表1。

表1 兩組主觀疼痛評分結果比較表

3.2 對關節腫脹指數影響，見表2

表2 兩組膝關節腫脹指數比較表

3.3 膝關節功能評分

對患者膝關節功能的評估采用日本整形協會公布的膝關節骨性關節炎的評定標準 (JOA)，包括:步行能力30分、上下臺階能力25分、膝關節活動度35分、腫脹10分，滿分為100分。見表3:

表3 兩組膝關節功能評分比較

3.4 統計學方法

4 討論

骨性關節炎是以關節軟骨退變，骨重建、骨贅形成，骨質增生，病情時輕時重，反復發作主要特點的常見病。晚期伴有畸形及功能障礙。人工關節置換是治療重度骨性關節炎最有效的治療手段。關節鏡術對系統保守治療無效而病變程度又不足以行關節置換的病例，關節鏡術以其創傷小、可重復及不影響日后關節置換等優點被廣泛接受［3］。關節鏡下清理術主要是通過大量的生理鹽水灌洗關節腔，清除各種炎性介質和炎蛋白質，調整膝關節的滲透壓和酸堿度，同時清除關節內游離體、各種壞死組織，去除骨贅，平整關節面，修整半月板，刨削增生的滑膜，松解支持帶等手段，達到緩解關節疼痛和增加活動度。

中醫藥辨證治療骨性關節炎 (痹癥)，有很長的歷史，并被臨床普遍肯定。目前治療骨性關節炎的其核心問題是針對軟骨保護還是針對抗炎，有效的治療應該包括抑制疾病進程的各個方面包括:抑制滑膜的增生、控制分泌基質降解酶、炎癥控制和軟骨修復。目前大量的中藥復方已經被實驗證明具有對骨性關節炎的多方面有影響及治療作用。包括對血液流變學、微循環障礙、降低骨內壓、清除自由基、抑制一氧化氮及其合成酶、抗炎、免疫調節、抑制滑膜的增生、調節細胞因子、影響金屬蛋白酶、軟骨保護作用、調節性激素等。［4－8］本組病例以自擬消腫湯辨證使用，全方性平，味微咸苦，功效為清熱利濕，入絡脈，消腫止痛。本方源自經方五苓散，去其辛熱的桂枝，加海桐皮、海楓藤。加強祛風濕，通經絡的作用。從本組臨床觀察其在關節鏡術后治療骨性關節炎病程進展中療效肯定。提示中醫中藥參與治療骨性關節炎，其治療更符合于臨床上骨性關節炎發展進程。

綜合兩種方法，運用于臨床，從本組病例中可見效果良好。可以達到延緩軟骨退變、減少滑膜炎癥及誘導骨重建，改善關節疼痛和功能，控制病情進展、復發，推遲關節置換時間，提高患者生存質量。是一種簡便有效的方法。

［1］Kellgren JH，and Lawrence JS.Radiological assessment of osteoarthritis［J］.Annl Rheum Dis，1957，16:494 －502.

［2］Price DD，Harkins SW.Combined use of exerimental pain and visualanalogue scales in providing standaraized measurment of clinical pain ［J］.Clin J Pain，1987，3:1－8.

［3］吳宇峰，伍中慶，蘇培基，等.中藥結合關節鏡清理術治療膝骨關節炎的療效觀察 ［J］.上海中醫藥大學學報，2004，18(2):38－39.

［4］張曉玲，于長隆，毛澤斌，等.骨性關節炎的聯合基因治療研究 ［J］.中國運動醫學雜志，2006，25(1):5－8.

［5］孫建平.自擬膝痹湯加穴位注射治療膝關節骨關節病87例［J］.云南中醫學院學報，2003，26(02):24－25.

［6］肖兵，張運.綜合療法治療膝關節骨性關節病3例.云南中醫學院學報，2004，27(2):47.

［7］許岳，周臨東，謝林.骨性關節炎中藥治療相關作用機制的研究進度.中醫藥信息，2011，8(02):114－117.

［8］游必凱，王平，孫克明.中藥防治骨性關節炎實驗研究進展.醫學綜述，2010，16(2):295－297.