癌癥疲乏量表在消化系統惡性腫瘤病人術前疲乏癥狀評估中的臨界值研究1）

張 淼，王維利，胡少華，趙 江，李 成

臨床調查顯示，近年來我國大腸癌、結腸癌、肝癌和胰腺癌等消化系統惡性腫瘤在人群中發病呈上升趨勢，消化系統腫瘤占所有腫瘤發病的60%～70%，位居第一，在死亡率“排行榜”上也是“名列前茅”［1］。同時消化系統腫瘤病人癥狀嚴重，癌因性疲乏癥狀普遍存在，嚴重影響病人的生命質量。癌因性疲乏是一種虛弱、缺乏激情及易受累的主觀感受，因此，對疲乏的評估應該更 加 廣 泛 和 全 面［2］。癌 癥 疲 乏 量 表 （cancer fatigue scale，CFS）是專門用于癌癥病人疲乏癥狀的調查，該量表包含3個維度，能從多方面反映病人疲乏的狀況，目前已在國內廣泛應用，但尚未見到有CFS臨界值的研究，這不利于疲乏癥狀的評估和干預。本研究以術前時段為觀測點，旨在明確CFS在消化系統惡性腫瘤病人術前癌因性疲乏癥狀評估的適宜臨界值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2010年6月—2011年1月于合肥市某三級甲等醫院普外科進行外科手術治療的消化系統惡性腫瘤病人為研究對象。納入標準：①臨床病理學檢查確診為消化系統惡性腫瘤；②首次行外科手術治療；③年齡＞18歲；④小學及以上文化程度；⑤明確自身病情；⑥知情同意。排除標準：①合并其他嚴重威脅生命的疾?。虎谟姓J知障礙及精神疾??；③無法進行語言溝通。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 調查工具包括一般資料問卷、癌癥疲乏量表和疲乏數字等級量評估表。①一般資料問卷主要用于病人的一般流行病學資料的收集，包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、家庭所在地、醫療費用支付方式、職業、經濟狀況、疾病的診斷等。②CFS由日本的Okuyama等［3］基于文獻回顧與專家咨詢于2000年設計，從軀體、情感和認知3個維度評價癌因性疲乏，每個維度5個條目共15個條目，采用Likert 5級評分。各維度得分之和為總分，0分代表無疲勞，5分表示疲乏最嚴重，得分越高提示疲乏越嚴重。③疲乏數字等級量評估表為一種評估疲乏程度的單維量表，分為0分～10分表示不疲乏到所能想到的最疲乏的程度10個等級，讓病人標記一個數字，數字越大表示疲乏程度越重，其中0分代表沒有疲乏，1分～3分為輕度疲乏，4分～6分為中度疲乏，7分～10分為重度疲乏。其中大于3分則代表有顯著的疲乏癥狀，具有臨床干預的意義。該量表簡便易行，是美國國家腫瘤綜合網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）推薦的用于癌因性疲乏的篩選工具［4］。

1.2.2 調查方法 采用調查性研究，調查人員經過統一培訓，深入病房指導問卷填寫。病人在清楚調查目的后，自愿參與。于病人入院第1天獨立匿名填寫，調查人員當場收回問卷。本次調查發放問卷182份，其中敷衍填寫問卷8份、中途放棄填寫問卷5份、問卷填寫不全9份，共收回有效問卷160份，有效應答率為87.9%。其中，男107例，女53例；年齡57.74歲±12.19歲；文化程度：?？萍耙陨?3例，初中或中專62例，小學75例；疾病診斷：肝膽系統64例，胃腸道80例，食管16例。

1.2.3 統計學方法 應用EpiData3.1軟件建立數據庫，雙人2次錄入并行一致性檢驗，保證錄入數據的準確性。所有數據均采用SPSS13.0軟件統計處理。病人一般資料采用一般統計描述；對CFS總量表、各維度與疲乏數字等級量評估表進行相關性分析，如滿足雙變量正態分布選擇Pearson相關分析，如非雙變量正態分布采用Spearman相關分析；受試者工作特征（ROC）曲線分析CFS對消化系統惡性腫瘤病人術前癌因性疲乏癥狀評估的最佳臨界值，以CFS總分為檢驗變量，疲乏程度為狀態變量，將輕度疲乏賦值為0，中重度疲乏賦值為1，得出CFS在消化系統惡性腫瘤病人術前癌因性疲乏癥狀評估的ROC曲線。

2 結果

2.1 CFS總量表、各維度與疲乏數字等級量評估表的相關性（見表1）

表1 CFS總量表、各維度與疲乏數字等級量評估表的相關性分析（r值）

2.2 CFS在消化系統惡性腫瘤病人術前疲乏癥狀評估中的ROC曲線 以靈敏度（真陽性率）為縱坐標、1－特異度（假陽性率）為橫坐標繪制ROC曲線，見圖1。

圖1 CFS量表在消化系統惡性腫瘤病人術前疲乏癥狀評估中的ROC曲線

2.3 ROC曲線下面積 ROC曲線下面積為0.894，標準誤為0.028，P＜0.01，95%置信區間為0.840～0.948。

2.4 CFS臨界值所對應的指標分析 當CFS取值為18.5分，約登指數最大，假陰性率和假陽性率較低，見表2。由于該量表采用李克特5級評分，因此CFS臨界值取值應為整數。考慮當取值18.0分時，其靈敏度高于取值為19.0分，這有利于將有臨床意義疲乏癥狀的病人篩選出來并進行管理。因此，本研究將CFS量表在消化系統惡性腫瘤病人術前疲乏癥狀評估中的臨界值確定為18.0分。

表2 CFS量表臨界值所對應的指標分析

2.5 基于CFS臨界值疲乏數字等級量評估表得分有臨床意義的人數分析 本研究中CFS總分得分范圍為0分～29分，以CFS量表總分為橫坐標，疲乏數字等級量評估表得分有臨床意義（＞3分）的疲乏癥狀發生的人數為縱坐標，繪制柱形圖，見圖2。

圖2 基于CFS量表臨界值疲乏數字等級量評估表得分有臨床意義人數分布圖

3 討論

3.1 癌因性疲乏評估研究現狀 癌因性疲乏是大多數癌癥病人存在的一個重要問題。談學靈等［5］報道，75%～96%的化療病人、75%～100%的放療病人、33%～89%晚期癌癥病人都經歷癌因性疲乏，疲乏對癌癥病人的健康和生活質量影響巨大。然而在臨床上對癌因性疲乏通常不做處理，疲乏評估很少作為腫瘤護理常規的一部分，病人及醫療專業人士認為癌因性疲乏是癌癥必然伴隨的癥狀之一。為了有效地控制疲乏，一個可靠和有效的方式準確地評估癌因性疲乏對于疲乏的管理至關重要。我國癌因性疲乏研究起步較晚，有關疲乏測定的研究很少。由于對疲乏的認識還不夠全面，目前難以全面地測量整個疲乏現象的不同方面，學者對測量選取的維度也并不統一，而且對疲乏癥狀的測量容易與其他癥狀相混淆。目前最理想的情況就是基于中國腫瘤病人疲乏的質性研究結果對國外量表進行修改或制訂出用于中國腫瘤病人的疲乏量表［6］。

3.2 CFS在癌因性疲乏癥狀評估中的應用 CFS目前在我國得到廣泛應用［7－12］。但在使用CFS的過程中尚存在亟待改進的問題。例如：量表操作手冊中明確指出，CFS各個條目正反向計分相加即為疲乏狀態總分，且分值越高表明疲乏癥狀越嚴重。但分值的高低狀態究竟怎樣區分？能否敏感地篩查出有臨床意義的疲乏病人，從而采取針對性的臨床干預？這些在以往研究中并未報道，這也就是本次研究的重要原因。

3.3 CFS在消化系統惡性腫瘤病人術前疲乏癥狀評估中的臨界值研究 在本研究中，將疲乏數字等級量評估表結果作為消化系統惡性腫瘤病人CFS測評的校標。研究結果顯示，CFS總量表、各維度與疲乏數字等級量評估表顯著相關，相關系數0.520～0.881，關聯性有統計學意義。適宜的臨界值是提高量表篩檢效能、增強量表對所測定內容敏感度的基本前提［13］。進行ROC曲線分析目前被認為是診斷試驗評價的理想和經典的方法，能為臨床實踐估價最佳閾值［14］。本研究中以“靈敏度”為縱軸、“1－特異度”為橫軸繪制ROC曲線，當CFS取值為18.50分時，ROC曲線在標準參照線左上方離標準參照線最遠，此時ROC曲 線 下 面 積 為0.894，ROC曲 線 下 面 積 的 標 準 誤 為0.028，診斷價值最高。當CFS取值為18.50分時，靈敏度、特異度較高，分別為0.803和0.899；假陽性率與假陰性率較低，分別為0.101和0.197。CFS在區分消化系統惡性腫瘤病人術前疲乏癥狀程度有統計學意義（P＜0.05），界定癌因性疲乏狀態的準確性較高。

由于CFS采用Likert 5級評分，因此CFS臨界值取值應為整數?？紤]當取值18.0分時，其靈敏度高于取值19.0分，這有利于將有臨床意義疲乏癥狀的病人篩選出來并進行管理，因此本研究將CFS在消化系統惡性腫瘤病人術前疲乏癥狀評估中的臨界值確定為18.0分。圖2顯示，當消化系統惡性腫瘤病人術前CFS得分大于18.0分，疲乏數字等級量評估表得分有臨床意義疲乏的人數逐漸增加，這樣進一步證實CFS臨界值為18.0分是較為滿意的。

4 小結

本研究以疲乏數字等級量評估表為校標，界定了CFS在消化系統惡性腫瘤病人術前疲乏癥狀評估的適宜臨界值，結果準確性較高，彌補了CFS臨界值研究缺陷，對消化系統惡性腫瘤病人術前癌因性疲乏癥狀的評估和干預提供了依據。但本研究仍有不足之處，本研究的研究對象為消化系統惡性腫瘤病人，因為樣本量較小的原因未對疾病類型進行分層，且不能排除入院率偏倚，故研究結果的代表性尚待商榷。同時本研究的研究時段為術前，若能動態評價病人不同時段疲乏癥狀的臨界值，將會給干預性研究提供更科學的依據。后續研究中，將注重對消化系統惡性腫瘤單一病種疲乏狀況進行研究，同時擴大樣本量，動態評價病人不同時段疲乏癥狀的情況，為消化系統惡性腫瘤病人的疲乏癥狀管理研究提供更科學的依據。

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