全程系統化健康教育模式在接受周期性化療的結腸癌病人疾病管理中的應用1）

周 燕，王 莉

2009年我院與清華大學醫療健康管理研究中心、首都醫科大學附屬北京安貞醫院聯合舉辦首批江蘇省健康管理醫師與疾病管理師培訓班，在院內各專科護理領域中設置1名或2名疾病管理師，對各類慢性疾病實施疾病管理。同年我科也成立了疾病管理小組，鑒于越來越多的病人在門診化療缺乏有效管理的問題，擬開展惡性腫瘤病人周期性化療期間的疾病管理工作。為配合此項工作的開展，我科改革了原有的健康教育模式，由專人負責周期性化療病人整個化療期間的健康教育工作，在病人長期反復的治療過程中提供全程、針對性的、有效的健康指導。2010年1月—2011年3月首先應用于行FOLFOX4方案住院化療的結腸癌病人疾病管理中，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 60例病人均為術后行FOLFOX4方案化療的結腸癌病人，有病理確診依據，其中男32例，女28例；年齡41歲～72歲；文化程度初中及以下9例，高中30例，專科及以上21例。

1.2 方法

1.2.1 分組 將60例病人通過隨機入組的方法分為實驗組及對照組各30例，兩組病人初次健康知識評估結果及性別、年齡、文化程度比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。所有病人均采用FOLFOX4方案化療12個周期。

1.2.2 FOLFOX4方案 奧沙利鉑（OxA）85mg／m2靜脈輸注2h，第1天；亞葉酸鈣（CF）200mg／m2靜脈輸注2h后靜脈推注氟尿嘧啶400mg／m2，后續600mg／m2加入微量泵中，持續泵入22h，第1天、第2天。以上每兩周重復，14d為1個周期，化療12個周期為1個療程。

1.2.3 對照組健康教育模式 對照組采用傳統的健康教育模式，病人因化療入院后由責任護士按化療病人健康教育路徑進行健康教育，出院后電話回訪時給予常規健康教育。

1.2.4 實驗組健康教育模式 實驗組病人治療全程中的健康教育由固定的健康教育護士在腫瘤疾病管理師指導下采用全程系統化健康教育模式進行。①為達到健康教育規范化的目的，由腫瘤疾病管理師設計結腸癌健康知識評估表、健康宣教評價表、化療急性毒性反應觀察表、出院回訪記錄表，并經院內腫瘤科及護理專家評價后認可。表格的使用便于護士對病人進行規范的有針對性的健康教育并記錄，護士只需填寫相應的數字代碼即可完成。在實施前腫瘤疾病管理師就各種表格的內容和正確使用、記錄對科內疾病管理小組的聯絡護士進行統一培訓。②結腸癌健康知識評估表為選擇題形式，通過病人選擇的答案來了解其對疾病及化療相關知識的了解程度，采取百分制計分。健康宣教評價表將需宣教的內容如疾病與化療相關知識、健康的生活方式、心理、飲食指導、檢查配合指導、休息活動指導、經外周置入中心靜脈導管（PICC）維護指導等用表格式列出來，護士按照表格上內容進行健康宣教后并記錄實施時間、內容和評價結果。化療急性毒性反應觀察表將FOLFOX4方案常見毒性反應如周圍神經毒性、惡心嘔吐、腹瀉、白細胞和血小板下降按世界衛生組織（WHO）的標準評估分度并列出相應的健康教育及其他干預措施。出院回訪記錄表主要是將病人出院后化療的毒性反應癥狀、體重的變化、PICC導管的情況、相關檢驗檢查結果等及相應的健康教育內容列出，便于護士完成出院后的健康教育。③首次化療的病人入院24h內由疾病管理師收集病人的資料，建立疾病管理檔案，將根據評估結果制定的健康教育計劃交給疾病管理小組聯絡護士實施，在以后的治療過程中聯絡護士全程負責病人在院及出院后化療間歇期的健康教育及完善各項記錄。所有記錄的資料最后歸入病人的疾病管理檔案。④化療過程中疾病管理師定期使用結腸癌健康知識評估表對病人進行評估，以動態了解病人對整體疾病知識的掌握率，及時修正健康教育計劃，進行針對性指導。疾病管理師通過隨機檢查、定期評價的方式控制健康教育質量。

1.2.5 評價方法 ①健康知識評估采用自行設計的結腸癌健康知識評估表，分別在兩組病人治療前及治療1個療程后進行評分，采取百分制計分率。②奧沙利鉑周圍神經毒性評定根據抗癌藥物急性與亞急性毒性反應分度標準（WHO標準）［1］評定。0度：正常；Ⅰ度：感覺異常及（或）腱反射減退；Ⅱ度：嚴重感覺異常及（或）輕度無力；Ⅲ度：不能耐受的及（或）顯著運動障礙；Ⅳ度：癱瘓。Ⅰ度～Ⅳ度判為陽性，Ⅲ度及以上判為嚴重毒性反應。

1.2.6 統計學方法 數據采用SPSS 12.0軟件進行統計學處理，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果（見表1、表2）

表1 兩組病人治療前后健康知識掌握程度（） 分

表1 兩組病人治療前后健康知識掌握程度（） 分

1）與同組內治療前比較，P＜0.05；2）與對照組治療后比較，P＜0.05。

組別 時間 例數 健康知識掌握程度實驗組 治療前 30 18.1±3.4治療后 30 87.8±7.81）2）對照組 治療前 30 18.0±3.7治療后 30 43.6±2.51）

表2 兩組病人外周神經毒性反應發生情況比較 例

3 討論

疾病管理是針對疾病發生發展的各個階段采取不同措施，提供不同服務，也就是對疾病采取“全程的管理”［2］。慢性病管理的目的之一是提高病人的自我管理能力，因為自我管理支持是改善病人生活質量和治療結果的重要影響因素［3］。慢性病管理的有效途徑包括：對病人進行連續性教育；對就診和隨訪進行管理；以教育和支持為特征對病人進行干預等［4］。惡性腫瘤是我國健康管理和疾病管理所涉及的慢性非傳染性疾病之一，化療是惡性腫瘤綜合治療中的主要手段之一，也是惡性腫瘤病人病程中的重要階段。鑒于健康教育是向化療病人提供自我護理幫助的最主要手段，增加自我護理的方法［5］，我們完善了全程系統化健康教育模式。為了便于觀察及研究，首先在按FOLFOX4方案（由于持續靜脈輸注氟尿嘧啶需住院化療）行術后輔助化療的結腸癌病人中應用。

FOLFOX4方案是結直腸癌術后輔助化療的標準方案和復發轉移性結直腸癌的一線化療方案［6，7］。此方案中的奧沙利鉑可引起以末梢神經炎為特征的周圍感覺神經病變，主要表現為一過性手足麻木和口腔周圍、上呼吸道和上消化道的痙攣及感覺障礙，常由冷刺激引起而加重［8］。據文獻報道，這些癥狀在接受治療的病人中發生率高達93%［9］，嚴重影響病人的生活質量。本研究實驗組神經毒性反應發生率降至50%，Ⅲ度及以上的毒性反應發生率也明顯降低。健康教育活動的成功在很大程度上取決于護士的知識水平、教育手段、教學方法等，護士是健康教育活動成功的關鍵因素［10，11］。本研究實驗組定期進行的健康知識評估結果證實了通過專職護士為病人實施全程系統化健康教育，避免了無意義的重復宣教，為每例病人提供個性化的健康教育，不僅提高了健康教育質量，同時也提高了護士的專科知識水平及工作效率，避免了護理人力資源的浪費。通過對日間化療中心護士進行規范化培訓或設置專職健康教育護士，對門診化療病人實施全程系統化健康教育從而實現對病人的疾病管理，為非住院病人提供連續優質的護理服務完全是可行的。另外，疾病管理師在此研究基礎上開展了術后輔助化療的結腸癌病人的疾病管理工作，實現了對此類病人的長期管理，并期望通過有結腸癌家族史病人的親屬，重點關注篩查高危人群，逐漸實現將結腸癌疾病管理工作延伸至健康人群。

［1］ 孫燕，石元凱.臨床腫瘤內科手冊［M］.第5版.北京：人民衛生出版社，2008：145.

［2］ 白書忠，武留信，陳剛.中國慢性非傳染性疾病管理的目標與對策［J］.中華健康管理學雜志，2009，3（6）：323－324.

［3］ Bodenheimer T，Lorig K，Holman H，et al.Patient self－management of chronic disease in primary care［J］.JAMA，2002，288：2469－2475.

［4］ 梁小華，顧東風.慢性非傳染性疾病管理模型的構成及應用前景［J］.中華預防醫學雜志，2011，45（3）：200－204.

［5］ 王艾青.加強健康教育 促進自我護理的發展［J］.衛生職業教育，2005，23（1）：107－108.

［6］ Andre T，Boni C，Mounedji－Boudiaf I，et al.Oxaliplatin，fluorouracil and leucovorin as adjuvant treatment for colon cancer［J］.N Engl J Med，2004，350（23）：2343－2351.

［7］ Kelly H，Goldberg RM.Systematic therapy for metastatic colorectal cancer current options，current evidence［J］.Clin Onco1，2005，23（20）：4553－4560.

［8］ 張靈，葉玉鳳.FOLFOX4治療大腸癌不良反應的觀察及護理［J］.護士進修雜志，2009，24（15）：1400－1401.

［9］ 刁永書，李虹，易瓊.奧沙利鉑聯合化療治療晚期大腸癌的觀察與護理［J］.華西醫學，2005，20（3）：557－558.

［10］ 陳霞.健康教育對吸煙行為干預的研究進展［J］.全科護理，2011，9（4C）：1100－1102.

［11］ 沈小美，方彩萍.電話回訪式健康教育在膽總管切開取石術后出院患者中的應用［J］.中國實用護理雜志，2008，24（1）：21－22.