住院病人護士觀察量表的效度研究1）

范宏振，鄒義壯，譚淑平，陳 楠，崔界峰，姚 晶，段京輝，李 東，李亞軍

護士用住院病人觀察量表（nurses’observation scale for inpatient evaluation，NOSIE），由 Honigfeld等［1，2］于1965年編制，主要是通過護士的觀察與交談，根據病人癥狀存在的頻度與強度進行評定。NOSIE是由護士依據對病人病情觀察進行評定，彌補了僅據交談進行評定的他評量表的不足。NOSIE作為精神藥理學研究的工具還是可靠的、理想的［3，4］?！白≡翰∪俗o士觀察量表”（NOSIE－30）在各國均得到了較為廣泛的應用［5－7］；國內引進后也做過一些信效度研究［8，9］，總體來說，護士觀察量表還是可靠的、客觀的、量化的指標［4］；但也存在一些問題，尤其是在量表的結構效度和內容效度方面存在較多爭議［9－11］，因此，對量表中文版本身的效度進行研究是非常有必要的。

1 方法

1.1 研究對象 為2007年5月—11月在北京回龍觀醫院住院的慢性精神分裂癥病人270例，年齡20歲～61歲（46.5歲±8.6歲）；男172例，女98例；受教育年限10.2年±2.6年，病程22.2年±10.4年。病人入組標準：①穩定期住院精神分裂癥病人；②符合國際診斷標準分類第10版（ICD－10）精神分裂癥診斷標準；③經住院治療后病情穩定，陽性及陰性癥狀評定量表（PANSS）的陽性量表評分＜22分；④病人自愿參與研究，并簽署知情同意書；⑤既往1個月和估計今后1個月藥物種類、劑量不需調整。排除標準：①伴精神發育遲滯或腦器質性疾病病人；②嚴重衰退或沖動興奮不合作；③伴發嚴重的抑郁、焦慮和物質濫用；④存在聽覺或視覺感知障礙；⑤嚴重的軀體疾病或藥物副反應。

1.2 工具 采用NOSIE－30量表，該量表是在NOSIE原80項題目基礎上篩選出實用性最強的30項題目［9］，僅按現象或癥狀出現的頻度進行0分～4分5級評分：0分為無；1分為有時是或有時有；2分為較常發生；3分為經常發生；4分為幾乎總是如此。其中有7個項目為反向評分。評定時間為72h以內，采用張明園（1998年）介紹的量表及計算方法［3］。NOSIE－30量表評定由病人所在病區護士擔任，此外，還對病人進行PANSS與生活質量量表（SQLS）評定，PANSS量表由醫生進行評定，NOSIE－30與PANSS評定前均經統一量表培訓學習；生活質量量表為病人自評量表，α系數為0.70～0.92，與簡明健康狀況量表（SF－36）、癥狀自評量表（SCL－90）顯著相關［12］；在第1次評定NOSIE－30之后2個月再次對NOSIE－30進行評定。

1.3 統計學方法 運用SPSS15.0統計軟件包進行數據整理及相關分析；運用LISREL8.70進行驗證性因素分析。

2 結果

2.1 因子結構的探索性因素分析 在進行驗證性因素分析交叉驗證前先進行探索性因素分析，采用方差極大正交旋轉法對第2次NOSIE－30的評定數據進行主成分分析，提取特征根值≥1的因子共6個，解釋總方差63.3%；各項的因子載荷見表1，與中文原版的因子結構大體一致，但抑郁因子與易激惹因子合并成一個因子，而5題從遲緩因子歸于社會能力。從因子載荷上來看，14題、24題、27題在因子間的負荷差別不是很大，尚需做修訂，特別是24題，原題為“不遵守醫院規章制度”，在抑郁與易激惹因子、社會能力及整潔因子上載荷都比較大，可能在具體情況下，評定者對此題的理解會存在一些偏差；此外，20題、25題、27題則歸于其他因子。

表1 NOSIE－30量表6個因子各題項因子載荷（n＝242）

2.2 結構效度驗證 采用第1次評定的270例數據，分別對NOSIE－30各個版本的因子結構進行驗證性因素分析；中文原版相對于美國版稍微做了一些調整，即將11題只歸于激惹因子，而不歸于社會能力因子；在社會興趣、激惹因子以及精神病性表現3個因子上，各個版本差別不大，但在其他幾個因子上，版本之間變化較大，尤其是在中文修改版上比較明顯，全量表調整為5個因子。各個版本的因子結構［3，5，9］見表2。

表2 NOSIE－30各個版本的因子結構

固定部分維度間的相關性，包括激惹因子與社會興趣間的相關，抑郁因子與社會能力、社會興趣、個人整潔以及遲緩間的相關，對各個版本的因子結構進行驗證性因素分析，結果見表3。各個因子結構的擬合優度一般，相對較好的擬合模型為美國版因子結構和探索性因子結構模型，但RMSEA＞0.08及擬合指數GFI＜0.9，AGFI＜0.9尚未達到擬合良好的程度，提示可能存在更好的因子結構模型。

表3 NOSIE－30各個版本的因子結構的驗證性因素分析（n＝270）

2.3 關聯效度 對所有資料的反向項目（4、8、9、15、17、19、30題）的記分進行轉化后，按照上述各個因子結構進行計算，各個因子與PANSS量表及SQLS量表各因子的相關分析見表4。

從表4的結果可以看出，社會興趣、個人整潔因子上，與PANSS總分、陰性分、精神病理、反應缺乏相關，與SQLS的癥狀／副反應量表相關。在精神病性表現上，與PANSS總分、陽性分、陰性分、反應缺乏相關，調整后的精神病性表現結果與之相同。而原版遲緩因子、中文李菲菲修改版的意志減退因子、調整后其他因子與PANSS總分、陰性分、精神病理、反應缺乏相關；與SQLS心理／社會量表、癥狀／副反應量表相關。抑郁因子與PANSS陽性分相關。激惹因子1與PANSS總分、陽性分相關，與SQLS心理／社會量表相關。激惹因子2與PANSS陽性分、反應缺乏相關。與SQLS動力／精力量表相關；調整后的激惹因子與激惹因子1結果相同。在社會能力因子上，各版本結果相似，與PASS總分、陰性分、精神病理、反應缺乏相關。與SQLS心理／社會量表、癥狀／副反應量表相關；不同的是，在中文李菲菲版本中，與PANSS總分及精神病理無相關性；調整后版本中，與PANSS精神病理無相關性。

表4 各個因子與PANSS量表及SQLS量表各因子的相關分析（n＝270）

3 討論

NOSIE－30量表主要集中于使用該工具記錄住院精神分裂癥病人的病情變化，提供護理干預的依據或觀察療效的行為變化。NOSIE量表的各因子中，社會興趣、個人整潔、精神病性表現因子均與PANSS和SQLS有一定程度的相關，可以作為病人病情變化的參考，在臨床應用上具有一定的價值；但抑郁因子與PANSS陽性分有相關，與PANSS的抑郁因子及別的因子均不相關，可能作為一項評估抑郁的項目并不合適，此結果與國內學者提出的疑問［9］是一致的，和原作者1976年對抑郁分量表的靈敏性提出疑問的結論也相同［9］；此分量表可能并不說明病人有沒有抑郁的表現，而是描述病人的情緒控制性；與激惹因子合并為一個因子后，命名為情緒控制性可能更為合適，關聯效度結果也發現，合并后的情緒控制性因子和原版的激惹因子，與PANSS和SQLS的關聯顯著性結果也相同。而調整后的社會能力因子，相對于原版的社會能力因子，只有與PANSS的精神病理因子相關有區別，可能相對于精神癥狀而言，更能準確地反映病人獨立于精神癥狀的社會能力的行為狀況。

在對量表的結構分析中，探索性因素分析的結果發現，14題、24題、27題在幾個因子載荷上載荷差別不明顯，之間的差值未超過0.2；可能在這些題項上尚需進行修改，這與李菲菲認為需要修改的題項結果不太一致［9］。結構效度的驗證研究發現，原量表的7個因子結構與探索性因素分析的6個因子結構相對來說具有較好的擬合優度，但原量表的7個因子并沒有反映獨立的癥狀群，有些因子間的區分并不理想，調整后的6個因子結構在臨床應用上的關聯效度相對來說存在一些優點，但仍需要做些修改來滿足各種心理測量指標的要求。同時為提高量表的臨床準確性與實用性，量表可能還需要對各因子結構進一步進行修訂。同時，此量表應用于慢性精神分裂癥和首發急性精神分裂癥［9］時，表現出的因子結構結果可能也會有些不同，尚有待于深化研究。

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