高血壓的藥物治療及相關問題探討

李彩云，萬 里

原發性高血壓是作為一種始發于多種不明原因疾患的臨床表現綜合征，其發病率呈現逐年增加趨勢，目前其發病率已為各種慢性疾病之首，但是對于其治療方面仍有許多誤區，多數臨床工作者和患者只是滿足于單純藥物治療，而忽視在各種藥物的特點和藥物之間組合治療高血壓的重要性。更為重要的是，多數臨床工作者對于高血壓患者合并其他臟器損害時的用藥治療原則更是茫然，因此造成了許多高血壓患者治療效果不理想，因而導致了許多并發癥的出現。為防止上述不良后果的出現，我們將近年來有關的最新文獻報道如下。

1 原發性高血壓的概念

目前有關的公認概念原發性高血壓是指在未服降壓藥物時，成人收縮壓≥140mmHg (1 mmHg =0.133kPa) 和/ (或)舒張壓≥90mmHg。而美國國立心肺血液研究所(NHBL) 的分類更加詳細，指出： 120/80 mmHg 以下為正常血壓，121/81mmHg ～140/90mmHg 為前期高血壓，141/91mmHg ～160/100mmHg 為1 期高血壓，161/101mmHg ～180/110mmHg 為2期高血壓［1］。

2 常用藥物介紹

在當前降低血壓的過程中，對已診斷的輕度高血壓多以單獨用藥為主，當逐漸加量而治療效果不滿意時，多采取聯合用藥。目前臨床常用的降壓藥物有利尿藥，β 受體阻滯劑，鈣離子通道阻滯劑，血管緊張素轉換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑等5 大類。現就常用藥物在降壓中的作用簡單介紹如下。

2.1 利尿劑 包括以呋塞米為代表的髓絆利尿劑(高效利尿劑) ，雙氫氯噻嗪為代表的中效利尿劑和以氨苯蝶啶為代表的儲鉀利尿劑。利尿劑的降壓作用通過減少細胞外容量而降低外周血管阻力，降壓作用持久而緩慢，以往被廣泛的使用于高血壓的各種臨床治療方案。尤其是噻嗪類，作為應用最為普遍的利尿劑，多應用于輕、中度高血壓，尤其適宜于老年人收縮期高血壓及心力衰竭伴高血壓的治療。但因為其代謝不良反應而降壓效果不是很好(尤其對于本身既有代謝異常的患者) ，目前除老年單純性收縮期高血壓外已經逐漸退出一線藥物行列。

2.2 β 受體阻滯劑 以普耐洛爾為代表，β 受體阻滯劑具有預防心血管疾病和保護心血管的作用，其作用機制除了抗高血壓作用和抗靶器官缺血作用外，尚可通過阻斷腎小球旁細胞的β1受體減少腎素釋放和減少AngⅡ和醛固酮生成來降低血壓。β 受體阻滯劑還具有改善左心室的結構和功能、抗心律失常作用。目前作為一線藥物在臨床廣泛使用，尤其適用于冠心病風險較大的患者。在2007 ACC/AHA 慢性心絞痛診療指南中，β受體阻滯劑為高血壓合并冠狀動脈疾病患者的I/C 等級推薦使用。

在臨床應用方面，宜選擇具有β1受體阻滯劑并兼有α 受體阻滯作用的β 受體阻滯劑。根據目前的觀察，其選擇性呈劑量依賴現象。臨床常用的普耐洛爾為非選擇性β1阻斷劑，阿替洛爾、比索洛爾為選擇性β1受體阻滯劑。需要注意的是，β 阻滯劑在冠心病的一級預防方面并無優勢，且預防腦卒中方面療效較差，對于肥胖、高血脂、糖耐量異常、有代謝綜合征的老年高血壓患者長期應用β 受體阻滯劑可能會導致胰島素抵抗及糖耐量下降，有新發糖尿病的可能，如與利尿藥合用時則新發風險增加。

2.3 鈣離子通道阻滯劑(CCB) 以尼群地平為代表，鈣離子通道阻滯劑通過阻滯減弱興奮－收縮耦聯，降低阻力血管的收縮反應性。與其他降壓藥不同的是，鈣離子通道阻滯劑是直接作用于血管平滑肌細胞，使其收縮受限，因而降壓作用起效迅速而有力，降壓過程也較少受其他因素干擾。但因鈣離子通道阻滯劑作用部位的局限性，使用中常引起反饋性交感神經活性增強，可進一步導致血壓的升高，尤其是短效制劑，因此［ESH2007］在高血壓治療指南中指出，鈣離子通道阻滯劑無絕對禁忌證，療效顯著，但推薦與其他4 類基本降壓藥物均可聯合使用［2］。我們認為指南中應該是長效鈣離子通道阻滯劑為好，因為短效阻滯劑帶來的交感神經活性增強會帶來多方負面作用。臨床應用應以使用選擇性較高的鈣離子通道阻滯劑緩釋劑為主，如非洛地平，其血管/心肌選擇性比值118∶1，對血管的作用遠大于對心肌的作用。

2.4 血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI) 以貝那普利為代表，作為臨床高血壓治療的基石，本類藥物通過抑制周圍組織的ACE，使血管緊張素Ⅱ生成減少，同時抑制激肽酶使緩激肽酶降解減少而起到降壓作用。ACEI 類藥物主要通過腎臟代謝，小部分為肝臟代謝。以往認為ACEI 對于腎功能減退患者的使用需保持謹慎，但《新英格蘭醫學雜志》發表的ESBARI研究證實，貝那普利能降低晚期腎功能減退患者發展至終末期腎衰竭的危險，其他也有相關循證醫學證據證實ACEI 可以延緩晚期腎功能減退患者腎臟病變進展，但國內實際臨床應用仍有待考證。

2.5 血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB) 以氯沙坦為代表，本類藥物通過阻滯組織的AngⅡ受體亞型AT1而達到降壓作用。以往實際臨床使用時大多將ARB 類藥物作為減輕ACEI不良反應的替代藥物治療。但由于ARB 的藥理學作用可激活AT2受體，并可顯著降低尿蛋白。因此目前普遍認為ARB 類藥物降壓作用與ACEI 類相仿，但腎保護作用優于后者。

3 高血壓合并其他臟器損害時的用藥組合

聯合用藥在治療臨床高血壓中所展現的優勢是單獨用藥所無法比擬的，關于這方面的問題，高血壓病治療指南中有了明確的指導意見［3］(見表1) 。

表1 高血壓病合并其他器官損害的臨床藥物組合Table 1 The clinical combined drug in hypertension with other damaged organ

從上表可以看出，對于各類高血壓患者有著不同的用藥組合原則，特別是對于高血壓合并其他器官改變時，更應注意藥物組合的重要意義。

總之，由于原發性高血壓是遺傳因素與環境因素、個人生活習慣等多種因素長期相互作用的結果，其中個人的生活方式在高血壓的發生和治療中顯得尤為關鍵。資料顯示： 體質量、吸煙、飲酒、膳食、精神因素5 方面為高血壓的獨立危險因素。因此在防治過程中特別要強調自身的生活行為以及正確的治療原則，只有這樣才能將高血壓的防治做到底。世界衛生組織/國際高血壓學會(WHO/ISH) 高血壓治療指南同時提出：收縮壓下降10 mmHg、舒張壓下降5 mmHg 可使極高危高血壓患者的10 年心腦血管事件絕對風險下降10 個百分點，如果血壓下降幅度到20/10 mmHg，則絕對風險下降17 個百分點。因此作為高血壓的治療措施，強調個人的生活習慣的改善也是十分重要的一個方面。

1 胡大一，馬長生. 心臟病學實踐［M］. 北京： 人民衛生出版社，2005： 393－395.

2 Guidelines Committee. 2003 European Society of Hypertension－European Society of Cardiology. Guidelines for the management of arterial hypertension ［J］. Journal of Hypertension，2003，21 (6) ： 1011－1053.

3 Chobanian AV，Bakris GL，Black HR，et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention，Detection，Evaluation，and Treat－ment of High Blood Pressure： the JNC 7report ［R］. JAMA，2003，289 (19) ： 2560－2572.