老年人急性下壁心肌梗死三例誤診分析

吳健

老年急性心肌梗死的臨床表現多不明顯，易與臨床其他疾病誤診、誤治，現將我院誤診的3 例患者資料報道如下。

1 病例簡介

病例1： 男，72 歲，因“心前區不適12h，意識喪失45min”入院。既往高血壓病3 級、冠心病病史7 年。12h 前患者與家人爭吵后出現心前區疼痛不適，經口服硝酸甘油后未見緩解。后患者出現意識喪失，無惡心、嘔吐，無大小便失禁，持續約45min 以上述病情有所緩解。不能平臥，無頭暈、頭痛。查體： 血壓190/115mmHg (1mmHg =0.133kPa) ，意識淡漠，口唇發紺，右肺底可聞及中等量干濕性啰音，心率110次/min，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。神經系統查體陰性，心電圖示急性下壁心肌梗死。發病36h 查心肌酶： 肌酸激酶(CK) 2774U/L，肌酸激酶同工酶(CK－MB) 110U/L，血壓80/50mmHg，診斷為心源性休克。

病例2： 男，55 歲，以“發作性牙痛4d，持續4h”入院。4d 前于飯后30min 無明顯誘因出現全口牙疼痛，每次約持續5～10min 后自行緩解?；颊咦孕锌诜紫踹蚱?、牛黃消炎片治療無效。查體： 急性面容，面色蒼白，表情焦慮，口唇無發紺。心界不大，心率97 次/min，律齊，心尖區可聞及Ⅱ級收縮期雜音。全口牙齦無紅腫，牙無叩痛。心電圖檢查提示急性下壁心肌梗死，經積極搶救，住院11d 后出院。

病例3： 男，67 歲，以“胸骨后疼痛不適半天，并于進食后出現惡心、嘔吐，泛酸及周身疼痛不適”入院。急診查心電圖： 竇性心律，ST 段改變。隨機血糖13.1mmol/L (既往2 型糖尿病病史多年) ，第2 天查CK－MB 137U/L，即刻床旁心電圖： Ⅱ、Ⅲ、AVF 導聯ST 段弓背向上抬高，考慮為急性下壁心肌梗死，體溫38.5℃。經積極救治，住院14d，好轉后出院。

2 討論

老年人不典型急性心肌梗死誤診原因很多，通常有如下臨床表現形式： 有的以腦供血不足或腦梗死為表現，如病例1，其原因為心肌梗死時血壓下降，導致腦供血不足。心肌梗死時出現的休克可持續數小時至1 ～2d，有時反復出現，此時更易出現短暫性腦缺血發作。有的表現為單純的牙痛，如病例2，考慮與醫生對不典型急性心肌梗死臨床表現認識掌握不夠，病情分析片面有關。老年患者年齡越大，神經系統越老化，痛覺障礙越嚴重。有的疼痛可以放射至上腹部，出現明顯的惡心、嘔吐等消化道癥狀，常被誤診為急性胃腸炎，如病例3，主要原因是急性下壁心肌梗死心肌病變刺激引起反射性迷走神經刺激胃腸道而出現惡心、嘔吐等。

綜上所述，老年人不典型急性心肌梗死的臨床變異性很強，需提高診斷警惕性。對疑似病例應充分考慮到上述情況的可能性。應盡早行心電圖、心肌壞死標記物、心臟彩超等檢查。當不易區分時同時存在高危因素的患者可先按急性心肌梗死處理，避免誤診引起嚴重后果危及患者生命。