血尿酸干預(yù)對(duì)2 型糖尿病早期腎病患者胱抑素C 及尿微量清蛋白排泄率的影響

李 莉，張愛軍，汪文莉

高尿酸血癥不僅是腎功能異常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在腎臟疾病進(jìn)展中，同樣扮演著重要角色。但對(duì)于單純的高尿酸是否需要治療，目前尚無統(tǒng)一意見。本研究在2 型糖尿病早期腎病合并高尿酸血癥患者中展開小劑量別嘌呤醇治療，并觀察其對(duì)血清胱抑素C (CysC) 和尿微量清蛋白排泄率(UAER) 的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008 年1 月—2011 年2 月在我院內(nèi)分泌科門診就診或住院治療的2 型糖尿病早期腎病患者108 例，均符合1999 年世界衛(wèi)生組織(WHO) 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，按國際通用DNMogensen 分期標(biāo)準(zhǔn)［1］，判斷為3 期，即早期腎病。排除標(biāo)準(zhǔn)為糖尿病急性并發(fā)癥、急性感染、嚴(yán)重全身疾患、惡性腫瘤、長期接受類固醇激素治療者。108 例患者按入組時(shí)的血尿酸(UA) 水平分為UA 升高組(68 例) 和UA 正常組(40例) 。再將UA 升高組68 例患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各34 例，以UA 正常者為空白對(duì)照組。其中觀察組男21 例，女13 例，平均(60.2 ±11.7) 歲； 對(duì)照組男19 例，女15 例，平均(58.6 ±10.8) 歲； 空白對(duì)照組男24 例，女16 例，平均(57.3 ±10.5) 歲。3 組患者在性別、病程、體質(zhì)指數(shù)、血糖、血脂方面具有均衡性。

1.2 治療方法 3 組患者入選后即予以糖尿病健康教育、飲食控制、適量運(yùn)動(dòng)、胰島素或(和) 口服藥物降低血糖、抗栓、調(diào)脂、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI) 或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB) 治療。UA 升高，則限制嘌呤食物的攝入。觀察組在此基礎(chǔ)上加用別嘌呤醇片0.1g，2 次/d； 對(duì)照組和空白組則加用安慰劑1 片，2 次/d，口服。總療程為12 周。

1.3 觀察指標(biāo) 監(jiān)測(cè)3 組患者治療前后UA、CysC 和UAER的變化。以上指標(biāo)均采用羅氏全自動(dòng)生化分析儀PP800 進(jìn)行檢測(cè)，采用羅氏專用試劑。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行分析，計(jì)量資料以(±s) 表示，3 組間比較采用方差分析，兩兩比較采用q 檢驗(yàn)，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組患者治療前后UA 比較 經(jīng)過治療，觀察組UA 較治療前和對(duì)照組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01) 。對(duì)照組和空白組治療前后UA 無明顯改變，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05，見表1) 。

2.2 3 組患者治療前后CysC 比較 治療前空白對(duì)照組血清CysC 水平低于對(duì)照組和觀察組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05) ，后二者則相當(dāng)。治療后3 組患者血清CysC 水平均較治療前降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05) 。對(duì)照組治療后血清CysC 水平明顯高于觀察組和空白對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05) ，后二者治療后血清CysC 水平相當(dāng)(見表1) 。

2.3 3 組患者治療前后UAER 比較 治療后3 組患者UAER均較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05) 。治療前后3組間UAER 比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05，見表1) 。

2.4 不良反應(yīng) 有3 例患者服用別嘌呤醇后出現(xiàn)惡心、腹脹，1 例患者出現(xiàn)皮疹，對(duì)癥治療后，癥狀消失，不影響觀察。

表1 3 組患者治療前后UA、CysC 和UAER 的比較Table 1 Comparison of UA，CysC and UAER in the three groups before and after treatment

3 討論

糖尿病腎病是糖尿病微血管病變中的常見類型之一。它的發(fā)生是代謝紊亂、激素分泌失衡、腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變以及凝血機(jī)制異常對(duì)腎小球損害等多種因素共同作用的結(jié)果［2］。馮曉紅等［3］研究表明，高尿酸血癥可加重2 型糖尿病腎病患者的腎損傷，且尿酸升高與疾病的進(jìn)展密切相關(guān)。高UA 的腎臟毒性作用表現(xiàn)為腎血管收縮、球內(nèi)高壓以及腎小管間質(zhì)損傷，最終導(dǎo)致腎小球硬化［4］。在此進(jìn)程中，腎素－血管緊張素等的激活、一氧化氮生成的下降、炎性遞質(zhì)的介導(dǎo)可能是其主要成因［5－6］。

在2 型糖尿病早期腎病患者中，高尿酸血癥的產(chǎn)生是胰島素抵抗的重要表現(xiàn)。機(jī)體在胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)下，由于糖酵解中間產(chǎn)物－5－磷酸核糖及磷酸核糖向磷酸轉(zhuǎn)移均促進(jìn)了UA 的生成［7］。高胰島素血癥刺激腎小管重吸收尿酸，競(jìng)爭(zhēng)性抑制UA 的排泄，使UA 進(jìn)一步升高［8］。本研究的對(duì)照組和空白對(duì)照組患者，在沒有使用降尿酸藥物的情況下，單靠適量運(yùn)動(dòng)、降糖來改變胰島素抵抗，結(jié)果兩組患者UA 水平較治療前均有一定改善。說明胰島素抵抗在2 型糖尿病早期腎病患者高尿酸血癥形成過程中扮演重要的角色。

由于高尿酸血癥是代謝紊亂綜合征中的一個(gè)環(huán)節(jié)，是疾病的一種外在表現(xiàn)。所以，目前臨床上對(duì)腎臟疾患合并單純的高尿酸血癥患者是否降尿酸治療，意見尚不統(tǒng)一。本研究觀察組加用小劑量別嘌呤醇片進(jìn)行降低尿酸治療后，未見明顯不良反應(yīng)，相反UA 大幅下降，到12 周時(shí)已接近正常水平。本研究最明顯的收益是觀察組患者的血清CysC 降幅明顯高于對(duì)照組。據(jù)近年來的研究表明，CysC 是一種理想的反映腎小球?yàn)V過率的內(nèi)源性標(biāo)志物［9－10］，它的血清水平與患者腎小球?yàn)V過率呈負(fù)相關(guān)［11］。也就是說UA 水平的干預(yù)可以提高2 型糖尿病早期腎病患者的腎小球?yàn)V過率，這對(duì)保護(hù)其腎功能是有益的。

觀察組加用降尿酸治療后，較對(duì)照組UAER 在12 周時(shí)同時(shí)顯示出進(jìn)一步降低的趨勢(shì)，但考慮到樣本量過少，觀察時(shí)間不足，加上腎小球?yàn)V過率增加可能抵消部分UAER 的降低，所以這種降低的趨勢(shì)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

對(duì)于2 型糖尿病早期腎病患者進(jìn)行UA 水平的干預(yù)還有許多問題有待解答，如降尿酸和改善胰島素抵抗，孰輕孰重、有沒有先后順序，降尿酸藥物的種類、劑量、療程以及不良反應(yīng)等均需要進(jìn)一步探討。

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