以ST 段抬高為表現的急性心肌炎二例

李友蓮，劉 陽

心肌炎是心肌在各種原因的作用下引起炎癥反應，小到患者出現一個早搏，大到患者出現循環衰竭，甚至死亡，臨床特點并不特異。雖然有心肌炎的診斷標準，然而，在臨床實踐中常存在無法解釋的問題，給醫生和患者帶來了很多的困惑。以下報告2 例表現為ST 段抬高的急性重癥心肌炎，旨在讓同行人員討論和分享。

1 病歷簡介

患者1，女，20 歲。既往經常患感冒，患者入院前曾服減肥藥2 周，食欲較差，病史1 月余。本次入院前5d 再次感冒后出現陣發性胸悶、心悸，持續3 ～5min 可緩解，3d 前又出現腹瀉2 次，為膿性便，并發熱，體溫38℃以下，未予治療。1d 前患者自覺胸悶、胸部壓迫感明顯加重，持續3 ～5h 后緩解，但反復發作，為診治自行騎自行車到當地醫院就診，經心電圖檢查發現異常，故來我院急診。入院查體： 體溫37.2℃，脈搏102 次/min，呼吸20 次/min，血壓106/60mmHg (1 mm-Hg=0.133 kPa) ，無病容。雙肺可聞及少許濕啰音，心濁音界不大，心率109 次/min，可聞及第三心音，未聞及雜音，雙下肢無水腫。當時心電圖檢查示： Ⅰ、AVL、Ⅱ、Ⅲ、AVF、V1－6、ST 段明顯抬高，順序觀察有動態改變。入院后心電圖出現明顯動態改變，入院后2d 心電圖ST 段明顯下移，第4d回復至基線，V3－6T 波倒置(見圖1 中A) ，化驗室檢查： 肌酸激酶－ 同工酶 (CK－MB) ＞80ng/ml、血清肌鈣蛋白(TnI) ＞30ng/ml，肌紅蛋白(Myo) ＞500 ng/ml，(正常值：CKMB 0－4.3ng/ml、TnI ＜0.4 ng/ml、Myo 0－107 ng/ml) ，化驗指標較正常值明顯升高，第4d 血清CK－MB、TnI、Myo降至正常。入院當天胸片示： 心室圓隆，心胸比0.57。心臟彩超示： 左室50mm，EF60%入院第2 天胸片示： 心室圓隆，心胸比0.6。心臟彩超示： 左室52mm，EF 56%，病毒學檢查： 柯薩奇B 組病毒抗體、埃柯病毒抗體、EB 病毒殼抗原IgG 陽性； 柯薩奇B 組病毒抗體、埃柯病毒抗體、EB 病毒殼抗原IgM 陰性。冠狀動脈多排螺旋CT (MDCT) 、核素均正常。根據患者有感染病史，為20 歲年輕女性，無體型肥胖、吸煙、飲酒、糖尿病、高血壓等冠狀動脈硬化等冠心病危險因素，有心肌損傷證據，心臟擴大，病原學陽性，冠狀動脈MDCT，核素正常，明確診斷為急性病毒性心肌炎。

患者2，女，21 歲，因胸悶、心悸20 余天，加重6d 而入院，患者20 余天前無明顯誘因出現胸悶、心悸，因未在意，未進行診治，6d 前患者出現胸悶、心悸、氣短，癥狀，夜間不能平臥遂到當地醫院就診，經各項檢查，心肌酶明顯升高，診斷為冠心病，急性心肌梗死，給予治療未見好轉，隨來我院急診檢查以“急性心肌炎”收住院。入院查體： 急性重病容，端坐位，脈搏120 次/min，體溫： 體溫36.4℃，呼吸28 次/min，血壓99/68mmHg，雙肺可聞及滿布濕啰音，心濁音界向左擴大，心率120 次/min，奔馬律，未聞及雜音，雙下肢不腫。輔助檢查： 入院第1 天心電圖ⅠAVL V1－6ST 段弓背向上抬高，形成單向曲線，對應導聯ST 段壓低0.2mV，V1－3呈QS形； 第2 天心電圖： ⅠAVL V1－6ST 段弓背向上抬高0.4mV，ⅡⅢAVF V4－6ST 段壓低0.3mV，V1－3呈QS 形； 第5 天心電圖： ⅠAVL V1－6ST 段基本至基線T 波倒置，ⅡⅢAVF V4－6T波倒置，V1－3呈QS 形； (見圖1 中B) 。入院當天胸片示： 肺紋理增強，心胸比0.57。心臟彩超示： 左室40mm，射血分數(EF) 53%； 入院第2 天胸片示： 兩肺紋理重，輕度淤血，心胸比0.65。入院第3 天胸片示： 兩肺淤血，少量胸腔積液，心胸比0.65； 心臟彩超示： 左室40mm，EF 40%； 病毒學檢查： 柯薩奇B 組病毒抗體、埃柯病毒抗體、EB 病毒殼抗原IgG 陽性； 柯薩奇B 組病毒抗體、埃柯病毒抗體、EB 病毒殼抗原IgM 陰性。冠狀動脈MDCT、核素均正常

根據患者為20 歲左右年輕女性，無體型肥胖、吸煙飲酒、糖尿病、高血壓等冠狀動脈硬化等冠心病危險因素，有心肌損傷證據，心臟擴大，病原學陽性，冠狀動脈MDCT，核素正常，明確診斷為急性病毒性心肌炎，同時除外冠心病急性心肌梗死。

以上兩例患者均給予大量維生素C、抗感染、預防心肌重構、控制心力衰竭、減慢心室率等對癥治療，2 周后患者均好轉出院。

圖1 入院后ECG 中ST 變化Figure 1 Change of ST in hospital through ECG examination

2 討論

目前教科書上的診斷標準有賴于患者有明確的呼吸道及腸道等感染病史，同時出現心臟相關的表現，在感染后出現心律失常或心電圖改變，并有心肌標記物陽性指標，并除外β 受體功能亢進、甲亢、左房室瓣脫垂及影響心悸的其他疾患。此標準在實際應用時局限性較大，尤其在一些基層醫院，很難完成如此繁雜的檢查，且診斷需要較長時間。尤其是沒有明確病因時，急性病毒性心肌炎的診斷標準更難。心肌炎是心肌在各種原因的作用下引起心肌的炎癥反應，目前病因很多： 包括細菌、病毒、真菌、原蟲、過敏、變態反應、理化損傷等，病毒引起病毒性心肌炎逐漸增多，此兩例患者都有明確的心肌受損表現，有明顯的心電圖、心肌酶變化。因以ST 段抬高、Q 波形成的典型心肌炎比較少見，很易誤診為心肌梗死。根據兩例患者特點與心肌梗死鑒別總結如下： (1) 患者均為20 歲左右年輕女性，無體型肥胖、吸煙飲酒、糖尿病、高血壓等冠狀動脈硬化等冠心病危險因素，冠狀動脈MDCT、核素均正常。(2) 患者癥狀與心電圖表現不平行，例1 中患者心電圖出現明顯ST 段抬高時也僅有胸悶、心悸感，無大汗、胸痛等心肌梗死常有的癥狀，患者是騎自行車就診，活動不受限。(3)如心肌沒有得到及時保護，病情兇險，惡化迅速。例2 中因就診不及時導致發生急性左心力衰竭，且心電圖上V1－3 出現明顯Q 波，沒有R 波。(4) 患者均行病毒學檢查，常見病原抗體IgG 均陽性。通過這個病例，提示對于心電圖表現為ST段抬高，有動態改變，有心肌壞死證據的患者，若沒有冠心病危險因素，年齡輕者，要特別注意急性心肌炎的可能。此類重癥心肌炎的患者在臨床上早期發現、早期就診及時治療對患者生存和預后有極重要的意義。