急性中心性漿液性脈絡膜視網膜病變的吲哚青綠造影特征

孫 莉 彭錫嘉

中心性漿液性脈絡膜視網膜病變（central serous chorioretinopathy，CSC），簡稱“中漿”，是以黃斑部漿液性視網膜脫離為基本特征的常見眼底疾病〔1-3〕。對于CSC的診斷及治療，國內應用熒光素眼底血管造影（fundus flurorescein angiography，FFA）進行了大量研究，但吲哚青綠血管造影（indocyanine green angiography，ICGA）研究較少。我們對急性CSC患者進行FFA/ICGA檢查，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取我院2011年1月至2012年1月經門診臨床確診為急性CSC患者41例41只眼。其中男性31例31只眼，女性10例10只眼，年齡20～49歲，平均32.5歲。病史1～6個月。急性CSC的診斷標準：既往無CSC或其他眼病病史，病程小于6個月〔1〕。FFA檢查顯示有不同程度的視網膜神經上皮脫離和（或）熒光素滲漏，符合 CSC 臨床診斷標準〔2〕。

1.2 眼底檢查

患眼均可見黃斑區神經上皮漿液性脫離，呈圓形，累及中心凹，輕度隆起，直徑約1～4個視盤直徑（disc diameter，DD）。

1.3 儀器及試劑

視網膜造影劑為20%熒光素鈉注射液，脈絡膜造影劑為吲哚青綠。眼底造影采用德國海德堡公司生產的共焦激光眼底血管造影儀（Heidelberg retina angiograph 2，HRA2）。

1.4 方法

眼底血管造影檢查前詳細詢問病史，排除食物、藥物過敏史。用注射器抽取5 ml注射用水溶解吲哚青綠25 mg，充分溶解后抽取0.1 ml吲哚青綠液和熒光素鈉液0.1 ml混合再吸入注射用水至5 ml，注入患者的肘前靜脈3ml。如無不良反應發生，則10min后，以患眼為主照眼，應用FFA+ICGA模式（FFA 488 nm藍光，ICGA 790 nm紅外光），將3 ml熒光素鈉及25 mg吲哚青綠混合液快速注入肘靜脈，同時按下計時按鈕，于圖像監視器上觀察同步造影的動態過程，觀察 25～30 min。

2 結果

2.1 FFA表現

FFA早期，41只眼中有38只眼見到黃斑區的一個或數個高熒光滲漏點（圖1A、圖2A），另外3只眼至晚期始終未見熒光滲漏（圖3A）。

2.2 ICGA表現

ICGA早期，41只眼可見區域性脈絡膜靜脈擴張，通透性增高（圖1B、2B）；38只眼可見局限性脈絡膜充盈缺損，為異常的弱熒光區（圖2B）。ICGA晚期，41只眼可見脈絡膜滲漏進一步擴大（圖1C、3C），18只眼ICGA顯示的病灶較FFA多（圖1C、3B）。

3 討論

目前有關CSC確切的病因及病理機制尚不清楚，主要有2種看法，一種認為病變原發于視網膜色素上皮（retinal pigment epithelium，RPE），因其封閉小帶的局限性損害，使其屏障功能受到破壞；另一種認為病變與脈絡膜循環障礙有關，RPE為繼發性損害〔1-7〕。以上認識主要得益于眼底血管造影技術的進展，FFA和ICGA可以從不同角度為我們揭示CSC的發病過程，我們因此以急性CSC患者為對象，應用FFA和ICGA進行了對比觀察。

FFA可觀察到CSC患眼RPE細胞屏障功能破壞所致的視網膜下滲漏，定位RPE層滲漏點，并指導激光光凝治療〔1〕。而ICGA更善于顯示脈絡膜病變，其顯現的內容與FFA不盡相同。一方面，吲哚青綠于造影中期開始逐漸滲漏出脈絡膜血管，進入到脫離的神經上皮下蓄積擴展，晚期顯現出與FFA一致的滲漏點〔3〕。另一方面，ICGA為我們提供了脈絡膜及RPE層次上FFA不能顯現的一些異常情況，特別是CSC異常的脈絡膜循環。Kitaya等〔4〕對36例急性CSC患者進行FFA和ICGA觀察，發現27只眼ICGA顯示動脈熒光充盈延遲，27只眼FFA示滲漏點周圍小點狀低熒光灶，30只眼伴有脈絡膜異常高熒光。陳桂芬〔4〕等應用ICGA檢查發現，CSC患者RPE滲漏點相對應的脈絡膜存在早期脈絡膜小動脈充盈遲緩，繼發脈絡膜血管擴張及晚期高滲透，且脈絡膜高滲透范圍大大超過RPE缺損區。另外67.19%的患眼在RPE滲漏點之外的脈絡膜其它部位也出現循環異常。由此推測CSC的原發病理部位應位于脈絡膜毛細血管，而RPE改變是繼發性損害。

我們在對41例CSC患者的觀察中也見到了類似的情況。所有41例患者的ICGA均可見脈絡膜血管通透性增強，包括FFA無滲漏者，同時有38例患者ICGA中見到局限性脈絡膜充盈缺損。脈絡膜的充盈缺損可能是由脈絡膜缺血造成的，而由缺血引起的脈絡膜毛細血管和靜脈擴張是導致脈絡膜高滲透性發生的原因〔8〕。另外，有報道稱激光治愈后的急性CSC患者復查ICGA時仍可見到脈絡膜的高通透性改變〔7〕。

圖1 FFA早期見滲漏點的急性CSC。1A.FFA早期（19.65 s），黃斑上方可見滲漏點。1B.ICGA早期（19.64 s），FFA滲漏點處脈絡膜靜脈擴張。1C.ICGA晚期（18 min 30 s），視盤鼻側及黃斑上方熒光滲漏 圖2 ICGA早期脈絡膜充盈缺損的急性CSC。2A.FFA早期（2 min 33 s），黃斑顳側見滲漏點。2B.ICGA早期（2 min 32 s），FFA滲漏點處脈絡膜充盈缺損，表現為異常低熒光，周圍脈絡膜靜脈擴張 圖3 始終未見滲漏點的急性CSC。3A.FFA晚期（15 min 22 s），黃斑區未見滲漏點。3B.ICGA中期（11 min 20 s），見脈絡膜血管多處通透性增高。3C.ICGA晚期（28 min 45 s），黃斑區出現滲漏。3D.OCT顯示黃斑區神經上皮脫離

本研究中，大部分急性CSC患者FFA檢查均可見RPE水平的滲漏點。在患者相應ICGA影像上，除了發現與FFA上位置相符的滲漏點外，還發現一些在FFA上表現為“正常”，而ICGA表現為活動性滲漏的病例，提示CSC脈絡膜循環障礙遠比視網膜循環障礙嚴重。有3例CSC FFA檢查未發現滲漏點，但在ICGA檢查卻發現滲漏點，OCT也證實有黃斑區漿液性視網膜脫離，推測可能是RPE屏障功能尚未明顯損害，不足以滲漏熒光素，或已是恢復期，滲漏點已封閉，視網膜下液尚未完全吸收之故。實際上也有可能是FFA觀察時間不夠長，RPE滲漏極其緩慢，屬于不典型的滲漏點表現形式〔6〕。

ICGA不僅能提示急性CSC伴隨的脈絡膜循環障礙，對于研究CSC的轉歸也具有重要意義。脈絡膜高滲透性的動態變化和RPE層生理屏障功能的動態變化決定了CSC加重、緩解、復發等不同轉歸〔1〕。一些FFA檢查未見到RPE滲漏的CSC患者（包括激光后治愈者），ICGA檢查卻提示存在脈絡膜高通透性和滲漏，這是否與CSC的復發有關，尚待進一步研究。

[1]趙 潺，董方田，高 潔，等.急性中心性漿液性脈絡膜視網膜病變的頻域光相干斷層掃描特征[J].中華眼底病雜志，2011，27（4）：318-322.

[2]李 菲，陳長征，馮 超，等.中心性漿液性脈絡膜視網膜病變的頻域光相干斷層掃描觀察[J].武漢大學學報：醫學版，2010，31（5）：680-682.

[3]Uyama M，Matsunaga H，Matsubara T，et al.Indocyanine green angiography and patho physiology of multlifocal posterior pigment epitheliopathy[J].Retina， 1999，19（1）：12-21.

[4]Kitaya N，Nagaoka T，Hikichi T，et al.Features of abnormal choroidal circulation in central serous chorioretinopathy[J].Br J Ophthalmo，2003，87（6）： 709-712.

[5]陳桂芬，馬景學，王長齡，等.中心性漿液性脈絡膜視網膜病變色素上皮功能狀態分析[J].中國實用眼科雜志，2008，2（11）：1255-1256.

[6]張承芬.眼底病學[M].北京：人民衛生出版社，1998：288-296.

[7]彭錫嘉，王 波，蘇蘭萍，等.應用熒光素吲哚青綠同步眼底造影對中心性漿液性視網膜病變眼底微循環改變的觀察[J].眼科新進展，2009，29（1）：38-42.

[8]Prünte C， Flammer J.Choroidal capillary and venous congestion in central serouschorioretinopathy[J].AmJ Ophthal mol，1996，121（1）：26-34.