白內障超聲乳化術中后囊破裂的臨床分析

原文新 曲驗兵

晶狀體后囊破裂是白內障超聲乳化術中較常見的并發癥，其發生原因既包括術者的操作技巧，也與患者的個體性差異有關。如何減少此類并發癥的發生，及時發現、恰當處理，最大限度地使患者保存有用視力，一直是眼科同道熱衷研討的問題。我們對有逾10年超聲乳化術經驗者術中出現的32例（32只眼）后囊破裂患者進行了回顧性分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

1.1.1 一般情況：2005年10月—2011年2月在我院行白內障超聲乳化術中發生后囊破裂的患者32例（32只眼），術者為有10年以上超聲乳化手術經驗的醫師。此32例患者中男性19例，女性13例，年齡35～83歲，隨訪時間均超過6個月。

1.1.2 手術一般過程及術后處理：采用表面麻醉，有齒鑷固定眼球，鞏膜或透明角膜緣切口，連續環形撕囊，超聲乳化，吸除皮質，人工晶狀體植入，置換黏彈劑，恢復前房并密閉切口，點妥布霉素地塞米松眼膏，包眼，術畢。術后妥布霉素地塞米松滴眼液和非甾體類抗炎滴眼液點眼，隨訪6～24個月。

1.2 研究方法

對術前白內障類型、合并眼病情況，術中人工晶狀體植入情況，以及術后效果進行統計。

2 結果

2.1 白內障類型及合并的其他情況

年齡相關性白內障21只眼（膨脹期白內障6只眼，Ⅳ級硬核白內障4只眼），外傷性白內障4只眼，后極性白內障3只眼，玻璃體切割術后并發性白內障2只眼，青光眼術后白內障1只眼，高度近視并發白內障1只眼。翼狀胬肉切除術后瞳孔區角膜斑翳1只眼，術中精神高度緊張者2例。具體見下表。

2.2 人工晶狀體植入情況及術后效果

一期植入后房型人工晶狀體29只眼，其中囊袋內植入17只眼，睫狀溝植入12只眼；植入前房型人工晶狀體2只眼。1只眼因青光眼術后前房淺伴部分虹膜前粘連予二期人工晶狀體懸吊固定。最后1次隨訪時，視力較手術前提高3行以上25只眼，較手術前提高1～2行5只眼，無變化1只眼。1只眼出現視網膜脫離，由于年齡關系，未作進一步治療，視力由術前0.1降至最后1次復診時的0.02。有4只眼在恢復過程中出現視力下降，OCT檢查提示黃斑水腫，經曲安奈德治療后視力提高。無持續性眼壓升高、角膜失代償、眼內炎等嚴重并發癥。

表 32例白內障超聲乳化術中發生后囊破裂患者的術前術中情況（眼數/只）

3 討論

白內障超聲乳化術中后囊破裂是較常見的并發癥，以往報道以初學者操作不當引起的較多〔1〕，我們選取的病例來自于有多年超聲乳化白內障手術經驗的術者，最大限度地減少手術技巧因素的影響。有報道過熟期白內障、外傷性白內障、高度近視并發白內障、青光眼術后白內障等是晶狀體后囊破裂的高危因素〔2〕，這與本組病例稍有差異。

近年來，表面麻醉被較多應用于白內障超聲乳化眼手術中〔3〕，減少了球后和球周麻醉的一系列并發癥〔4〕，但對配合不佳者，表面麻醉仍不能完全代替傳統的麻醉方式。本組病例中有2例患者術中精神高度緊張，配合極差最終導致后囊破裂，此后我們對精神高度緊張，配合極差患者皆加用球周麻醉。

手術成功除了要有嫻熟的技術外，屈光間質條件也是不能忽視的一個關鍵。32例病例中，有1例翼狀胬肉切除術后角膜斑翳的患者，因角膜病變波及瞳孔區影響手術操作而引起后囊破裂。

有學者將白內障術中后囊破裂分為晶狀體后囊破裂不伴玻璃體溢出、晶狀體后囊破裂伴玻璃體溢出和晶狀體核掉入玻璃體3種類型。本組晶狀體核掉入玻璃體者3只眼（9.38%）。玻璃體溢出和晶狀體核掉入玻璃體，需要前部玻璃體切割術和后部玻璃體切割術，其術后視力相對不伴玻璃體溢出者差〔5〕，且增加了手術費用，這就要求我們術前要仔細檢查，詳細詢問病史，對確定為有白內障超聲乳化危險因素的病例，就術中術后可能發生的情況和由此產生的費用詳細地向患者講明，取得患者及家屬的理解，減少糾紛的發生。

本組病例出現后囊破裂最多的是一般的年齡相關性白內障，有21只眼（65.6%）。我們分析其原因認為，此類病例數量較大且多為連臺手術，術者術中難免大意導致后囊破裂發生。而青光眼術后并發性白內障及葡萄膜炎并發性白內障者，雖然有瞳孔小、虹膜后粘連、前房淺等不利因素，由于術者操作時會更加注意，卻少有后囊破裂發生。

玻璃體切割術后并發白內障發生的后囊破裂，則與白內障手術醫生不了解既往手術細節有關。本組中1例玻璃體切割術后患者的晶狀體核在剛開始超聲乳化時即掉入玻璃體內，考慮為玻璃體手術時損傷晶狀體后囊所致。因此，對那些有玻璃體手術病史，且晶狀體在短時間內混濁的水眼病例，尤其應該重視，并做好手術預后評估。

至于膨脹期白內障病例，因伴有前房淺、眼壓相對偏高、囊膜張力大等導致撕囊困難，加上高齡、硬核等多種因素，使手術難度加大。我們的經驗是，撕囊前應在前房內注入足量的黏彈劑，壓平前囊膜，然后在晶狀體囊膜中央撕一小口，使液化皮質部分溢出，同時在前房稍變淺時及時補充黏彈劑，如此反復完成撕囊。

我們認為后囊破裂的高危病例是：膨脹期白內障、硬核白內障、外傷性白內障、后極性白內障、玻切術后白內障。即使術中我們加倍小心、仔細操作，仍時有后囊破裂發生。尤其是后極性白內障和個別玻璃體切割術后白內障（水眼），有時甚至感覺后囊破裂是必然的。

預防及處理措施：（1）術前對特殊病例充分評估，不要強求一定行超聲乳化手術，小切口手術有時會更安全；（2）對配合差的患者術前加用鎮靜劑，并在球周麻醉下進行；（3）要悉心操作，注意后囊破裂的早期征象（晶狀體皮質移位、前房突然加深、核傾斜下沉等）。（4）情況允許時盡量一期植入人工晶狀體，以避免術后患者視力不佳。（5）不伴有玻璃體脫出時可減少灌注，以低超聲能量將核塊吸出；或擴大切口用圈匙套出；如后囊破口不大，可將人工晶狀體植入囊袋內。（6）伴有玻璃體脫出時，先用黏彈劑壓回，較大核塊用圈匙套出，否則用晶狀體鑷取出；殘留皮質用“干吸”方法盡量吸除，前房玻璃體切除干凈。（7）核塊脫入玻璃體的，較淺時將其下方注入黏彈劑，待浮至瞳孔區用圈匙套出；較深時行后部玻璃體切割。

綜上所述，對有白內障超聲乳化術中后囊破裂高危因素的病例，術前仔細檢查，提高術者重視度很有必要。除術中及時發現異常，恰當處理，盡量減少并發癥，以提高患者有用視力外，術前對病情評估和提高患者對病情的認知程度也同樣重要。

[1]莊 鵬，杜映竑，徐國興.白內障超聲乳化吸除術學習過程中后囊破裂的發生與預防[J].中國實用眼科雜志，2004，22（3）：167-169.

[2]姚 克.復雜病例白內障手術學[M].北京：北京科學技術出版社，2004：89-93.

[3]葉 梅.表面麻醉加球結膜下麻醉在白內障手術應用[J].眼外傷職業眼病雜志，2006，28（1）：58-59.

[4]王成業.眼科手術并發癥原因與處理[M].長沙：湖南科學技術出版社，1998：39-43.

[5]胡博杰，李筱榮，Peter Tseng.白內障手術晶狀體后囊破裂的臨床分析[J].中國實用眼科雜志，2009，27（11）：1305-1308.