玻璃體視網膜疾病圍手術期中醫藥治療初探

高延娥 畢宏生 崔 彥 王興榮

近幾年，中醫眼科學蓬勃發展，眼科圍手術期的治療用藥也越來越受到重視。實踐證明，圍手術期采用中醫辨證施治，可以緩解術前癥狀，消除術中不利因素，減輕術后反應及并發癥，進而縮短病程，提高療效。我們在玻璃體視網膜疾病圍手術期應用中醫藥治療收到較好療效，現總結如下。

1 孔源性視網膜脫離術后

視網膜復位術，尤其是鞏膜環扎術，會降低眼底血流量，影響視網膜血供。彭清華〔1〕等認為視網膜脫離復位術是一種人為的眼外傷，術后多有瘀血存在，有時術中會有出血，加重其瘀血病理。本病術中無論放液與不放液，其術后多有視網膜下積液，且視網膜本身因脫離常有水腫。故中醫局部辨證為氣滯血瘀，水濕內停，治療宜活血化瘀，利水滲濕，方選桃紅四物湯合五苓散加減。桃紅四物湯為養血、活血、祛瘀的常用方和基礎方，也是眼科血癥常用方劑。五苓散出自張仲景《傷寒論》太陽病篇，該方由豬苓、茯苓、澤瀉、白術、桂枝5味藥組成，原用于治療傷寒太陽病，汗出脈浮，小便不利，微熱煩渴等癥。現代眼科借其祛濕利水之作用，常用于治療水腫性疾病而無熱象者。二者合用可達活血化瘀、利水滲濕之目的。因“氣行則血行”，故可酌情加行氣之品，如枳殼、木香、厚樸、青皮、香附等，以促進瘀血的吸收，臨床應用常收到較好效果。

2 玻璃體視網膜（vitreo-retinal，V-R）手術前后

2.1 術前慎用活血藥物

玻璃體積血的患者，發病后多用活血化瘀的藥物以促進積血吸收。這部分患者，雖然積血日久，但自決定要行手術時起，就應慎用活血藥，防術中增加出血的危險性。我們臨床一般術前1周停用活血作用較強的藥物，如血俯逐瘀湯，補陽還五湯等。

2.2 術后用生蒲黃湯止血化瘀

V-R術操作過程中常有出血，出血早期應涼血止血，方選生蒲黃湯加減。本方為現代眼科名醫陳達夫的經驗方，為止血化瘀的代表方，現代廣泛用于眼內出血疾病的早期。本方在止血同時佐以活血，促進出血吸收而不致瘀血停留為患，具有止血不留瘀的特點。出血較重者，加藕節、血余炭、側柏炭、白及以涼血止血、收斂止血。如為血熱妄行所致出血，可予寧血湯涼血止血。

2.3 術后遠期用四物五子湯或駐景丸加減方提高視功能

現代視網膜脫離復位術可使視網膜復位率達到90%以上，但視功能并不能同步恢復，中醫中藥在此方面有其優勢，常選用四物五子湯或駐景丸加減方加減治療。四物五子湯最早見于《濟生方》，后《審視瑤函》記載：四物五子丸治心腎不足，眼目昏暗。此方是在四物湯的基礎上加菟絲子、地膚子、車前子、枸杞子、覆盆子而成，旨在養血活血的基礎上，加用取類比象的五子。“諸子明目”，亦能益腎固精，二者合用可調陰血，補腎陰，精血旺盛則目有所養，神光充沛。本方補血而不滯血，補陰而不滯陰，故現代臨床將其廣泛用于治療內障虛證。現代研究發現該方含鋅量極高，推測其對目竅功能的恢復作用可能與補充微量元素鋅，并改善了眼部的微循環有關〔2〕。駐景丸加減方出自《中醫眼科六經法要》，是陳達夫教授在中醫理論的指導下，根據多年臨床經驗，將古方駐景丸加減而成。本方能補肝血，養腎精，利血脈，開玄府，寓滋補與活血一體，廣泛用于肝腎不足的內外障眼病。《素問·五臟生成篇》說：“肝受血而能視”，雖然五臟六腑之精氣皆上注于目，但目為肝之外竅，尤以肝血的濡養最為要；又腎主藏精，精充則目明；肝腎同源，肝藏血，腎藏精，兩者互相涵養補充，精血旺盛，目得精血之養，才能視覺敏銳。本方補益肝腎而明目，視網膜復位術后應用對促進視功能恢復有較好效果。

2.4 V-R術后應用中藥調理全身

V-R術后體位上常要求患者低頭位，很多患者長時間俯臥在床上，活動少，導致納差、腹部飽脹感、便秘、睡眠欠佳、情緒急躁等。因此在上述用藥的同時，加用健脾滲濕、消食化積、潤腸通便及養心安神、疏肝理氣之品，如山藥、薏苡仁、焦三仙、火麻仁、郁李仁、酸棗仁、柴胡、合歡皮等。術中常用激光封閉網膜裂孔，導致術后視網膜水腫，山藥、薏苡仁健脾滲濕，又可以起到消除視網膜水腫的作用。

2.5 中藥免煎顆粒及中成藥的應用方便患者服用

為使患者服用方便，我院購進免煎中藥顆粒劑，減少了煎煮中藥的麻煩。但仍有少部分患者不能接受，這部分患者可予中成藥口服，如云南白藥膠囊、復方血栓通膠囊、復明片等。云南白藥膠囊功能化瘀止血，活血止痛，解毒消腫，廣泛用于出血初期的患者。復方血栓通膠囊活血化瘀，益氣養陰，用于血瘀兼有氣陰兩虛之象的患者，癥見神疲乏力，咽干，口干等。臨床常在出血48 h以后應用。復明片能滋補肝腎，養陰生津，清肝明目，用于V-R術前及術后遠期肝腎陰虛的患者，以提高視功能。

3 眼內炎術前術后

眼內炎為眼科急重眼病，隨著現代顯微手術的進展，多行玻璃體切割術進行治療，但在術前及術后如能同時配合中藥治療，常能收到更好的效果。該病主要表現為眼珠脹痛，或有眉棱骨痛，羞明、畏光、流淚，視力下降，胞瞼紅腫，白睛混赤，黑睛水腫，神水混濁，或有黃液上沖，神膏內混濁，全身癥見口苦咽干，大便秘結，舌紅苔黃，脈弦數或全身無明顯癥狀。辨證當屬肝膽火熾，治以清熱解毒，清瀉肝膽，方選五味消毒飲合龍膽瀉肝湯加減。對于本病初起及術后日久，上癥不著者，可予五味消毒飲合新制柴連湯加減。五味消毒飲功能清熱解毒，龍膽瀉肝湯清瀉肝膽濕熱，二者合用能使諸癥得解。近年藥理研究表明，五味消毒飲其藥物的提取物和浸出液均具有抗菌消炎作用，尤其是金銀花、蒲公英、野菊花具有廣譜抗菌作用。五味消毒飲既能直接增強機體免疫功能，又能通過調整菌群平衡而間接增強機體的免疫力，達到調整陰陽，扶正祛邪的目的〔3〕。新制柴連湯能清肝瀉火，兼以祛風退翳。白睛紅赤明顯者，加牡丹皮、赤芍、密蒙花清熱涼血，退赤止痛；見黃液上沖甚者加敗醬草、魚腥草清熱排膿；大便秘結甚者，加天花粉、大黃以清熱生津，瀉下攻積。

4 眼外傷后

眼外傷后常有眼內出血，多由外力傷及眼部致視網膜、脈絡膜血管破裂所致。治療應涼血止血，養血活血，祛風散邪。《原機啟微》謂：“為物之所傷，則皮毛肉腠之間，為隙必甚，所傷之際，豈無七情內移，而為衛氣衰憊之原，二者俱召，風安不從。”故外傷早期（半個月以內）以除風益損湯合生蒲黃湯加減；半個月以后可予除風益損湯合桃紅四物湯加減。倪氏所創“除風益損湯”是為目被物所傷而設的主方。目外傷必傷其血，故以四物湯養血活血，又因受傷之際，風邪入侵，故以藁本、前胡、防風祛風散邪。全方共奏養血活血，祛風散邪之功。現代臨床常將此方作為真睛破損及內眼術后的通用方，并隨癥加減。外傷之初期，局部炎癥明顯，常以生地黃易熟地黃，赤芍易白芍以清熱涼血；目痛明顯者加乳香、沒藥等化瘀止痛之品；瞳孔散大者，可用五味子滋陰益腎，縮收耗散之瞳孔。

眼外傷患者，多有情志不舒，故可在上述用藥的同時，加用疏肝理氣解郁之品，如柴胡、香附、佛手等，或合用逍遙散。

5 糖尿病視網膜病變術前術后

糖尿病視網膜病變現已成為最重要的致盲性眼病之一，全球有1/4盲人因本病失明。對增殖型糖尿病視網膜病變，常需手術治療，隨著V-R術的開展及普及，越來越多的患者在有生之年能夠保留一定的殘余視力。然而，V-R術中術后常發生一些并發癥，中醫中藥在治療這些并發癥及提高視功能方面具有其優勢。

糖尿病視網膜病變屬中醫學消渴目病的范疇，中醫對本病的發病機制論述較早，明代《秘傳證治要訣·三消》記載：“三消久之，精血既虧，或目無所見，或手足偏廢如風疾……”。指出了精血虧損是糖尿病致盲的主要病機。現代大多數醫家認為基本病機變化為初起陰虛燥熱，病久陰損、氣耗、陽傷而致氣陰兩虛、陰陽兩虛。已經發展至增殖期的患者，病程較久，多見于消渴病之中后期，故以氣陰兩虛、陰陽兩虛多見，而血瘀貫穿之中。臨床可四診合參進行辨證施治：氣陰兩虛者宜益氣養陰，方選六味地黃湯合生脈散加減；脾腎兩虛者宜滋腎溫陽，方選金匱腎氣丸加減。并適當加用養血活血藥物。除此之外，常需結合V-R術的特點進行加減。

首先，術中常有出血，因此術后早期（半個月以內），宜止血兼活血，方選生蒲黃湯加減以涼血止血、活血化瘀，使血止而不留瘀。如半個月以后出血仍未吸收者應活血化瘀，方選血府逐瘀湯加減。此方既能活血化瘀，又能行氣解郁，活血不耗血，祛瘀又生新，為眼科常用理血劑。應用時可少佐止血之品，防活血化瘀之劑引起再次出血，如生蒲黃，白茅根等。

其次，術后視網膜常有水腫，故可在全身辨證的基礎上合用五苓散；或者加用利水滲濕之品，如山藥、車前子、薏苡仁等。又因“術后多有瘀滯”，如沒有出血或僅少量出血，可選活血利水之品，如澤蘭、益母草、茺蔚子等。一方面促進網膜水腫的吸收，另一方面改善視網膜的血液循環，促進視功能的恢復。另外，術中常需行視網膜激光光凝，分析眼底激光的特點，是使用一種高能量的單色光照射視網膜，繼而對視網膜產生損害，因此可將其歸入眼外傷范疇。目得血而能視，氣脫者目不明，神光賴其真氣真血之滋養，方能明視萬物。蘊含高度集中能量的激光可灼傷津液，使氣陰受損，脈絡瘀滯，神光發越受阻，視功能減退〔4〕。故予中藥以益氣養血、活血化瘀，可減輕激光的光損傷，提高視功能。我們在V-R術后多應用此類藥物，在提高視功能方面起到了一定的作用。

再者圍手術期患者常因情緒波動、失眠、便秘等而使血糖控制不穩，影響手術的順利進行及術后的恢復。對情緒失調、煩躁多慮者除相應的心理疏導外，可予逍遙散、丹梔逍遙散等以疏肝解郁、養血健脾。失眠患者，輕者可選用酸棗仁、柏子仁、茯神等安神之品；重癥并伴煩躁者，應屬心腎不交，予交泰丸加減；若心悸失眠，健忘，手足心熱，口舌生瘡，舌紅少苔，脈細而數，是由心腎兩虛，陰虛血少，虛火內擾所致，應予天王補心丹滋陰養血，補心安神。便秘者予大黃、番瀉葉，但二者均為苦寒瀉下，適用于年輕且熱結便秘者，癥見舌紅苔黃脈數；老年人多氣陰虧損，加之糖尿病耗氣傷陰，故這部分患者便秘多用潤腸通便之劑，并輔以益氣之品，如麻子仁丸、五仁丸，氣虛明顯者可合用補中益氣湯。“整體觀念”是中醫學的特點之一，我們調理患者的全身狀況，非常有利于患者圍手術期的血糖控制及術后的恢復。

6 典型病例

患者王某，女，52歲，因“雙眼視物不清1年，加重半個月”于2011年4月26日來診。糖尿病史近20年，空腹血糖控制在6 mmol/L左右。入院癥見：雙眼視物模糊，無眼紅、眼脹、眼痛等不適，乏力，時有口干，舌紅少苔脈數，納眠可，小便調，大便干。眼部檢查：右眼視力：數指/20cm，矯正無助，眼壓：20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。晶狀體輕混，余眼前節未見明顯異常，玻璃體混濁、機化，眼底：視盤界清色可，視網膜前大量出血、機化，牽拉視網膜脫離呈青灰色隆起。左眼視力：手動/20cm，矯正無助，眼壓：20mmHg。眼底：視盤邊界不清，其表面有增殖膜，視網膜表面大量增殖膜及機化病灶，牽拉視網膜呈青灰色隆起，余大體同右眼。眼B超顯示：雙眼玻璃體混濁、機化，與視網膜有粘連，雙眼牽拉性視網膜脫離。入院診斷：中醫診斷：1.消渴目病 雙眼（氣虛兩虛），2.金花內障雙眼；西醫診斷：1.糖尿病視網膜病變雙眼Ⅵ期，2.糖尿病性白內障雙眼。入院后完善檢查，查無手術禁忌癥，在局麻+強化下行右眼晶狀體超聲粉碎+玻璃體視網膜聯合手術。術中剝除視網膜表面增殖膜，眼底激光光凝，注入硅油。術后第1天檢查：右眼視力：手動/30 cm，眼壓：Tn，眼瞼輕度水腫，結膜反應性充血、水腫，角膜透明，少量血性KP，前房中深，房閃（+），虹膜紋理清，瞳孔圓，直徑約 5 mm，對光反射（+），晶狀體缺如，前囊膜完整，玻璃體腔硅油填充，眼底（圖1A）：視盤界清色可，部分血管迂曲，上方網膜表面見出血，視網膜輕度水腫。抗炎治療的同時，予益氣養陰，涼血活血中藥，方選六味地黃湯合生脈散、生蒲黃湯加減：熟地黃10 g，山茱萸6 g，山藥 20g，澤瀉 10g，牡丹皮 10g，茯苓 10g，人參 5g，天花粉 10 g，生蒲黃 12 g，墨旱蓮 10 g，丹參 10 g，郁金 10 g，生地黃 10 g，三七粉 3 g，白茅根 15 g，薏苡仁 20 g，大黃 6 g，6 劑，300 ml水沖服，日 1 劑，分 2次溫服（我院中藥為免煎顆粒）。

服藥后患者無不適，術后第7天出院，查：右眼視力：0.01，矯正：0.06（+9.0 DS），眼底：視網膜出血較前吸收，水腫減輕。因大便通暢，上方去大黃，繼服6劑。術后第15天復診時檢查：右眼視力：0.01，矯正：0.08（+9.0 DS），眼底：視網膜出血明顯減少，無水腫。中藥上方去薏苡仁、白茅根、墨旱蓮，加五味子6g，繼服12劑。術后1個月復查：右眼視力：0.02，矯正：0.1（+9.0 DS），眼底（圖 1B）：視網膜出血吸收。

7 結語

以上是我們臨床上在玻璃體視網膜疾病圍手術期應用中醫藥的一些體會。中醫藥在眼科圍手術期的治療方面發揮著越來越重要的作用，臨床上正被更多的眼科工作者所認同，應用也日漸廣泛。我院有眾多的病員，并且開展種類繁多的手術，故在眼科圍手術期中醫藥治療方面有很大的潛力。由于V-R術開展于上世紀八十年代，古籍中并沒有這方面的記載，所以缺乏統一的中醫理論來指導圍手術期的治療。現代有關的文獻逐漸增多，為中醫理論的發展逐步奠定了基礎，但尚需廣大中醫眼科、西醫眼科及中西醫結合眼科同道共同努力來完善和發展。

[1]彭清華，喻京生，陳艷芳，等.眼科圍手術期的中醫藥治療[J].中國中醫眼科雜志，2009，19（3）：172-175.

[2]王靜波，鄭新青.四物五子湯中微量元素的測定[J].中國中醫眼科雜志，1993，3（2）：93.

[3]黃水仙，田道法.五味消毒飲臨床應用研究進展[J].湖南中醫藥導報，2002，8（9）：523.

[4]江運長，楊 霞，彭清華.益氣活血法干預兔視網膜激光損傷修復的組織形態學觀察[J].中國中醫眼科雜志，2011，21（2）：63-65.