小骨窗血腫清除術與微創穿刺術治療高血壓腦出血的對照研究

張賢鵬

北京市仁和醫院，北京 100076

高血壓腦出血指因長期高血壓和腦動脈硬化使腦內小動脈因發生病理性改變而破裂出血，其病死率和致殘率均較高，占腦卒中患者的10%～20%[1]，是高血壓最嚴重的并發癥之一。高血壓腦出血多見于50～60歲人群，男性發病多于女性，外科手術能有效解除血腫壓迫，控制腦水腫，并防止再出血的發生，是治療高血壓腦出血的最佳選擇[2]。近年來，隨著顯微神經外科技術的快速發展，外科手術成為治療高血壓腦出血的重要手段。本研究旨在通過對比微創穿刺術與小骨窗血腫清除術治療高血壓腦出血的療效，評價微創穿刺術在治療高血壓腦出中的優勢。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年2月～2011年3月我院收治的高血壓腦出血患者98例，均符合中華神經科學會制訂的全國第四屆腦血管病學術會議標準（1995）[3]。納入標準：首次發生高血壓腦出血，發病時間≤72 h；入院后經CT掃描確診，幕上出血量≥30 mL，幕下出血量≥10 mL；術前格拉斯哥昏迷（GCS）評分≥6分。排除標準：動脈瘤、動靜脈畸形、顱腦外傷及腦干出血或出血累及腦干者，眼底出血者，嚴重心、肺、腎等重要臟器病變者，發病后血壓過高（≥200/120 mm Hg，1 mm Hg=0.133 kPa）者，以及嚴重腦疝患者。98例患者按照隨機數字法分為小骨窗血腫清除術組和微創穿刺術組，每組各49例。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。所有患者均知情同意并簽署知情同意書。本研究經我院醫學倫理委員會審核批準。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術方法

1.2.1 小骨窗血腫清除術組 患者行全麻，在CT定位下距血腫最近處作一6 cm長切口，鉆孔并擴大成直徑約3 cm的骨窗，然后切開硬腦膜，在顯微鏡下切開大腦皮層1～2 cm，進入血腫腔，在顯微鏡下緩慢吸出2/3的血腫，然后用0.9%氯化鈉溶液沖洗血腫腔，吸出大部分血腫，止血滿意后關顱。放置引流管以備之后行尿激酶沖洗。

1.2.2 微創穿刺術組 患者在CT定位下確定穿刺點、穿刺方向和深度，選擇合適長度的YL-1型血腫粉碎穿刺針（北京萬特福公司），在局麻下以血腫中心為靶點，經皮鉆透顱骨及硬膜，進入血腫腔后抽吸血腫液化部分，然后注入尿激酶2萬U，關閉引流管1～3 h后再次開放引流，沖洗血腫腔2～3次/d。術后經CT復查顯示血腫清除90%以上時拔出引流管。

1.3 觀察指標

①兩組治療結束后分別于1、2、4周分別進行神經功能缺損程度評分[3]。②兩組療程結束后根據神經功能缺損程度評分評定手術療效[4]，痊愈：神經功能缺損程度評分減少91%～100%，病殘程度為0級；進步：神經功能缺損程度評分減少18%～90%，病殘程度為1～3級；無效：神經功能缺損程度評分減少＜18%；死亡。以痊愈+進步計算總有效率。③觀察并記錄兩組手術治療的病死率及術后再出血情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 15.0統計軟件進行分析，計量資料數據以均數±標準差（）表示，經方差齊性檢驗后采用t檢驗分析；計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組神經功能缺損程度評分比較

兩組術前神經功能缺損程度評分差異無統計學意義（P＞0.05）。術后1周，兩組神經功能缺損程度評分均減少，但與術前比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后2周及4周，兩組神經功能缺損程度評分進一步減少，與術前比較，差異有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01），微創穿刺術組神經功能缺損程度評分減少較小骨窗血腫清除術組更明顯，兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。見表2。

2.2 兩組手術效果比較

小骨窗血腫清除術組術后總有效率顯著低于微創穿刺術組，差異有統計學意義（χ2=3.78，P ＜ 0.05）。 見表 3。

2.3 兩組術后病死率及再出血情況比較

小骨窗血腫清除術組死亡2例（4.08%），微創穿刺術組死亡1例（2.04%），兩組死亡率比較，差異無統計學意義（χ2=1.50，P＞0.05）。小骨窗血腫清除術組術后發生再出血8例（16.33%），微創穿刺術組術后發生再出血2例（4.08%），兩組比較，差異有統計學意義（χ2=2.84，P ＜ 0.05）。

表2 小骨窗血腫清除術組及微創穿刺術組患者神經功能缺損程度評分比較（，分）

表2 小骨窗血腫清除術組及微創穿刺術組患者神經功能缺損程度評分比較（，分）

注：與術前比較，at=3.20，aP ＜ 0.05，bt=2.54，bP ＜ 0.05，ct=2.92，cP ＜ 0.01，dt=3.07，dP ＜ 0.01

組別 例數 神經功能缺損程度評分術前 術后1周 術后2周 術后4周小骨窗血腫清除術組 49微創穿刺術組 49 t值P值43.7±5.2 43.5±4.9 1.32＞0.05 35.9±6.0 34.2±5.3 0.97＞0.05 25.5±4.8a 22.0±3.7b 2.71＜0.05 18.8±6.6c 11.6±5.5d 3.56＜0.01

表3 小骨窗血腫清除術組及微創穿刺術組手術效果比較（例）

3 討論

微創治療高血壓腦出血首次由Auer等[5]提出并實施，近年臨床觀察顯示其在治療高血壓腦出血方面獲得了較好的療效[6-9]。Nasser等[10]報道，高血壓腦出血患者實施微創穿刺治療3 d后，血腫體積即可減小80%，且可使患者意識恢復，減少并發癥發生。

本研究結果顯示，術后2周及4周小骨窗血腫清除術組及微創穿刺術組患者神經功能缺損程度評分均顯著減少，與術前比較，差異有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01），微創穿刺術組患者術后2周及4周神經功能缺損程度評分減少較小骨窗血腫清除術組更明顯（P＜0.05或P＜0.01），提示微創穿刺術較小骨窗血腫清除術更能顯著恢復高血壓腦出血患者的意識狀態，與招康東等[8]的報道結果一致。小骨窗血腫清除術組術后總有效率顯著低于微創穿刺術組（χ2=3.78，P＜0.05），說明小骨窗血腫清除術在治療高血壓腦出血的臨床療效方面不及微創穿刺術。本研究觀察到微創穿刺術組病死率[2.04%（1/49）]低于小骨窗血腫清除術組[4.08%（2/49）]，但差異無統計學意義（χ2=1.50，P ＞ 0.05），與李春[11]的研究結果一致。而劉紅梅等[12]報道，微創血腫引流組患者死亡率低于小骨窗血腫清除組，差異有統計學意義（P＜0.05）。此死亡率差異可能與本研究樣本量較少有關，需加大樣本量繼續研究。本研究中微創穿刺術組術后再出血發生率為4.08%（2/49），顯著低于小骨窗血腫清除術組的 16.33%（8/49）（χ2=2.84，P＜0.05）。分析術后發生再出血可能的原因是：①高血壓腦出血患者小動脈血管變硬、變脆，彈性下降，易破裂出血。②清除血腫后，血腫周圍的腦組織因快速復位而導致腦血流量突然增加，導致局部血管破裂。③因患者術后煩躁不安、情緒躁動及呼吸道不暢至血壓波動，引起再出血。提示術后應給予密切觀察。

綜上所述，微創穿刺術治療高血壓腦出血具有創傷小、療效好、患者意識恢復快、安全性高等優點，值得臨床推廣應用。

[1]韋日松.高血壓腦出血微侵襲手術治療國內研究進展[J].醫學綜述，2009，15（1）：98-100.

[2]唐洲平，王偉.微創血腫清除術治療高血壓性腦出血現狀[J].神經損傷與功能重建，2008，3（1）：5-7.

[3]中華神經科學會.全國第四次腦血管病學術會議標準（1995）.腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準[J].中華神經科雜志，1996，29（6）：376-381.

[4]金玲江，鄭怡紅，林達，等.顱內微創血腫穿刺術與小骨窗血腫清除術治療高血壓性腦出血的療效比較[J].中國醫師進修雜志，2011，34（17）：15-17.

[5]Auer LM，Deinsberger W，Niederkom K，et al.Endoscopic surgery versus medical treatment for spontaneous intracerebral bemacerebral hematoma：a randomized study[J].J Neurosurg，1987，70（4）：530-535.

[6]Montes JM，Wong JH，Fayad PB，et al.Stereotactic computed tomographic-guided aspiration and thrombolysis of intracerebral hematoma：protocol and preliminary experience[J].Stroke，2000，31（4）：834-840.

[7]蓋延廷，賈丕豐，賀子建，等.小骨窗血腫清除術與微創血腫穿刺術治療高血壓腦出血的療效比較[J].中華腦血管病雜志：電子版，2010，4（5）：21-24.

[8]招康東，招建華，關俊文，等.尿激酶聯合YL-1型血腫穿刺針微創治療高血壓腦出血的臨床觀察[J].實用醫學雜志，2007，23（13）：2073-2074.

[9]雷利華，周根來，蘭威，等.YL-1型微創穿刺術治療高血壓腦出血22例[J].浙江臨床醫學，2008，10（1）：48.

[10]Nasser JA，Falavigna A，Bezerra M，et al.Stereotactic fibrinolysis of spontaneous intracerebral hematoma using infusion of recombinant tissue plasminogen activator[J].Arq Neuropsiquiatr，2002，60（2-B）：362-366.

[11]李春.小骨窗開顱術和微創血腫清除術治療腦出血療效的對比研究[J].國際醫藥導報，2009，15（4）：30-32.

[12]劉紅梅，王文志，李滌.微創穿刺術與小骨窗開顱術治療腦出血的隨機對照研究[J].中華老年心腦血管病雜志，2007，9（3）：173-176.