負荷量氯吡格雷、阿司匹林片治療非ST段抬高急性冠脈綜合征臨床觀察

陳海堅 莫 逆 梁金春 熊子武 詹永韜

廣東省高州市人民醫院心血管內科，廣東 高州 525200

急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）是臨床上常見的心血管病急癥，采用冠心病介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是其主要治療手段之一，但對于有顧慮難以承受手術風險或因經濟條件所限不接受介入治療，和在沒有開展早期介入治療的醫院，應用負荷量氯吡格雷聯合阿司匹林片治療急性冠脈綜合征，起效快速、有效，安全性高，本文探討負荷量氯吡格雷聯合阿司匹林片治療非ST段抬高急性冠脈綜合征 （acute coronary syndrome with non-ST-segmentelevation，NSTEACS）的臨床效果，并評估安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2006年7月～2011年3月在我院就診的非ST抬高性ACS患者170例，ACS的診斷標準為中華醫學會心血管病學分會于2007年制訂的標準[1]，具體為：①初發型心絞痛：近1個月內首次發生的心絞痛；②惡化性心絞痛：在相對穩定的勞力性心絞痛的基礎上，近2個月出現逐漸加重的心絞痛，表現為心絞痛發作頻度增加、持續時間延長或痛閾降低；③靜息心絞痛：在休息或安靜狀態下，無明顯誘因引起的心絞痛；④梗死后心絞痛：即急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）后 24 h～1 個月內發生的心絞痛；⑤非 ST 段抬高急性心肌梗死（non-ST-elevation myocardial infarction，NSTEMI）符合以下3個條件：有典型缺血性胸痛病史，肌酸激酶同工酶（creatine kinase-MB，CK-MB）水平升高且有動態改變；胸痛發作時心電圖顯示ST段壓低≥0.1 mV和（或）T波倒置，無ST段抬高和病理性Q波，且有動態改變。患者隨機分為常規治療組和強化治療組。其中常規治療組85例，平均年齡（63.8±9.3）歲；強化治療組 85 例，平均年齡（64.2±10.1）歲。兩組患者年齡、危險度分層及合并癥比較（高血壓、糖尿病、高血脂等情況）差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。且除外以下情況：①有消化道潰瘍；②有出血時間延長的血液病或粒細胞減少者；③嚴重肝、腎功能損害；④有腦出血病史；⑤無使用氯吡格雷和阿司匹林過敏等的禁忌證。

1.2 治療方法

采用單盲對照法在常規使用抗心絞痛藥物的基礎上[硝酸鹽類、β-受體阻滯劑、鈣拮抗劑、低分子肝素5 000 U腹壁皮下注射（每日2次，連用7 d）、降脂藥]，強化治療組聯合使用負荷量氯吡格雷（首劑300 mg，隨后75 mg/d）和負荷量阿司匹林0.3 g，隨后100 mg/d；常規治療組則在常規治療基礎上加服阿司匹林（0.3 g/d），隨后100 mg/d，兩組療程均為3個月。

1.3 療效判定及觀察指標

療效判定包括顯效、有效和無效三級。顯效：臨床癥狀消失或臨床癥狀大部分消失，心絞痛發作次數減少＞80%，心電圖恢復正常；有效：臨床癥狀部分消失，心絞痛發作次數減少50%～80%，或發作時間縮短，心電圖改善；無效：臨床癥狀及心電圖無改善，上述癥狀減少＜50%或加重[2]。總有效=顯效+有效。

觀察各種心血管事件發生率，包括心絞痛（發作頻度、程度）、心肌梗死（包括再梗死）、心力衰竭、死亡等情況。隨訪時間3個月。所有入選患者在入院后、3個月時均做上述指標測定及心電圖、心臟B超等檢查，觀察記錄心血管事件及藥物不良反應的發生情況。

1.4 統計學方法

應用SPSS 13.0軟件行統計分析。計數資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

經治療后，常規治療組和強化治療組的臨床療效見表1。經總有效率采用 χ2檢驗，得 χ2值為 10.98，P=0.000 9＜0.05，提示兩組間臨床療效比較差異有統計學意義，治療組總有效率優于對照組。

2.2 兩組心血管事件發生率比較

兩組隨訪期間再發心絞痛、心肌梗死、心力衰竭和死亡的發生率情況見表2。經χ2檢驗計算可知，兩組的心絞痛、心肌梗死（含復發）、心力衰竭的發生率比較，差異有統計學意義（P＜0.05），但兩組死亡率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

表2 兩組心血管事件發生率比較[n（%）]

2.3 不良反應

強化治療組和常規治療組各有2例靜脈穿刺部位瘀斑，分別有2例和1例出現大便潛血陽性，但癥狀不嚴重，未作處理。用藥前后肝腎功能未見明顯異常。強化治療組中有1例患者出現白細胞減少，經對癥治療后緩解。無腦出血及急性消化道出血發生。

3 討論

不穩定型心絞痛、非ST段抬高性心肌梗死均屬于非ST段抬高性ACS。其發生機制為冠狀動脈內皮出現功能障礙而發生痙攣，繼而出現粥樣硬化斑塊內炎性反應，隨后血小板黏附、聚集、釋放血小板因子，從而激活凝血系統，隨之觸發的血小板激活和凝血酶形成，最終導致血栓形成是ACS的主要發病機制[2]。在形成血栓過程中，血小板及凝血系統活化發揮了關鍵作用。因此，抗凝和抗血小板治療在NSTEMI治療中具有重要作用，阿司匹林通過抑制血小板環氧化酶，減少血小板的血栓素A2（TXA2）生成而發揮血小板抑制作用。在急性ACS中的應用氯吡格雷可直接抑制腺苷二磷酸（ADP）與ADP受體的結合，選擇性抑制ADP誘導的血小板聚集，從而抑制ADP依賴性糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體復合物的激活。由于血栓素A2及ADP是血小板聚集反應中兩個相互獨立的重要環節，同時抑制這兩個環節，較單獨抑制其中一個環節，具有更好的抗血小板功效。負荷劑量的氯吡格雷（300 mg），能在90～120 min內抑制65%～75%由ADP誘導的血小板聚集[3]。首劑氯吡格雷300 mg負荷劑量與阿司匹林聯合應用，其抗血栓形成作用在90 min內即可顯現，在6 h內達到穩態，可降低血小板血栓形成達70%[4]。Müller等[5]認為氯吡格雷對由ADP激活的血小板聚集的抑制是劑量依賴性的，負荷劑量的氯吡格雷可產生快速而明顯的血小板抑制療效，氯吡格雷獲益在服用數小時后即可出現，而如果從維持劑量每天口服氯吡格雷75 mg，則抑制作用在3～7 d內達到穩態，在穩態時血小板平均抑制水平維持在40%～60%之間[6-7]。

本研究結果表明，采用負荷量氯吡格雷聯合阿司匹林片治療治療非ST段抬高性ACS能夠更快、更強地實現對血小板聚集的抑制，能更好地控制心絞痛發作，提高臨床療效，明顯降低住院期間嚴重缺血事件。同時治療期間治療組病例均無出血、過敏等較嚴重不良反應發生。另外，有報道[8-10]波立維還具有抗炎作用，可縮小動脈粥樣硬化斑塊面積，減少內膜增生性病變，能抑制動脈粥樣硬化斑塊的形成和發展，可使ACS的發生率明顯降低。負荷量氯吡格雷聯合阿司匹林片治療急性冠脈綜合征，其控制癥狀及降低心臟事件發生率明顯優于對照組，且出血、白細胞減少及胃腸道癥狀等副作用無明顯增加[11]，這對于穩定病情，有顧慮或因經濟條件所限不接受介入治療方法或擇期PCI的患者，提供了有效方法。

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