腦電雙頻譜指數(shù)對(duì)小兒手術(shù)中低濃度七氟醚復(fù)合瑞芬太尼麻醉后意識(shí)狀態(tài)的監(jiān)測(cè)

武建華 武建輝

1.河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，河北 唐山 063000；2.河北聯(lián)合大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，河北 唐山 063000

七氟醚是一種新型吸入全身麻醉劑，其濃度、誘導(dǎo)速度、氣道的不良反應(yīng)等指標(biāo)的監(jiān)測(cè)是臨床應(yīng)用基礎(chǔ)[1]，特別是兒科麻醉，由于小兒解剖學(xué)、生理學(xué)的特殊性，不能把用于成人的麻醉方法、藥物劑量用于小兒，而需要根據(jù)小兒解剖生理、藥效和藥代動(dòng)力學(xué)以及心理學(xué)特點(diǎn)研究小兒麻醉。本文筆者根據(jù)2009年2月～2011年2月收治的行低濃度七氟醚復(fù)合瑞芬太尼麻醉的小兒脊柱側(cè)彎矯形術(shù)患者30例進(jìn)行神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)分析，探討麻醉方法的有效性、安全性和優(yōu)越性，現(xiàn)將材料總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組資料選擇我院2009年2月～2011年2月收治的行小兒脊柱側(cè)彎矯形術(shù)患者30例，其中，男19例，女11例，年齡 3～10 歲，平均（5.8±1.4）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：①一般情況尚好，美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)1～2級(jí)；②已簽署知情同意書。③無神經(jīng)精神疾病，無嚴(yán)重出血性疾病，肝腎功能未見異常；④術(shù)前未用任何藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前肺功能明顯下降：用力肺活量（FVC）＜30%；②有惡性高熱家族史；③既往有神經(jīng)系統(tǒng)病變或術(shù)前已有神經(jīng)功能損害；④肥胖[體重大于標(biāo)準(zhǔn)體重（Wt=年齡×2+8）的130%]；⑤術(shù)前1周內(nèi)有呼吸道感染、發(fā)熱病史；⑥有哮喘病史；⑦術(shù)前預(yù)計(jì)為困難插管；⑧有嚴(yán)重的心血管、肝、腎疾病史；⑨術(shù)前3個(gè)月使用過抗抑郁藥或抗癲癇藥；⑩對(duì)七氟醚或異丙酚或瑞芬太尼等麻醉藥物過敏史。將患者隨機(jī)分為A組和B組，各15例。兩組年齡、性別比、體重、身高比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料的比較（）

表1 兩組一般資料的比較（）

組別 例數(shù) 年齡（歲） 性別（男/女，例） 體重（kg） 身高（cm）A組155.1±2.58/715.5±7.579.3±8.1 B組156.2±2.79/614.8±6.375.3±8.9

1.2 給藥方法

所有患者均術(shù)前8 h禁飲、禁食，麻醉前30 min肌注阿托品。在手術(shù)切皮前，給予甘露醇1 mg/kg快速靜點(diǎn)（15～20 min內(nèi)注入），在手術(shù)切皮前至少10 s開啟瑞芬太尼靶控輸注泵，使輸注泵的血漿靶濃度為3 μg/L，采用TCI.I型注射泵作為瑞芬太尼TCI系統(tǒng)，內(nèi)嵌Minto藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)。0.5%利多卡因局麻后切皮開始手術(shù)。切開硬膜前，調(diào)整瑞芬太尼靶控輸注泵，使瑞芬太尼靶控輸注濃度降至2 μg/L，同時(shí)開啟七氟醚罐使七氟醚MAC在5 min內(nèi)達(dá)到預(yù)濃度為1.0%或1.5%，并維持此濃度，在縫皮前將瑞芬太尼靶控輸注濃度升至3 μg/L至手術(shù)結(jié)束，手術(shù)結(jié)束后停用七氟醚。

1.3 觀察指標(biāo)[2]

兩組TCI第一階段靶濃度均設(shè)為40 μg/L，然后以10 μg/L的濃度梯度遞增，每一階段維持15 min,輸注同時(shí)對(duì)兩組患者進(jìn)行警覺/鎮(zhèn)靜（OAA/S）評(píng)分，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見表 2，每3分鐘評(píng)估1次，直至OAA/S評(píng)分達(dá)1分時(shí)停藥。OAA/S評(píng)分中，當(dāng)評(píng)分達(dá)到2分以下（包括2分）認(rèn)為意識(shí)消失，而2分以上表示意識(shí)存在。

表2 警覺/鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

采用雙盲法記錄七氟醚復(fù)合瑞芬太尼給藥前即刻（基礎(chǔ)值）及自給藥開始后每3分鐘時(shí)的有創(chuàng)血壓 （MAP）﹑心率（HR）﹑血氧飽和度（SpO2）以及 OAA/S 評(píng)分，并記錄 OAA/S評(píng)分前即刻的BIS和Ce值，計(jì)算BIS預(yù)測(cè)鎮(zhèn)靜深度的概率（Pk），且由同一個(gè)人作OAA/S評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，重復(fù)測(cè)量的計(jì)量資料采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并采用預(yù)測(cè)概率（Pk）的方法考察BIS對(duì)意識(shí)變化的判斷功效。

2 結(jié)果

2.1 OAA/S評(píng)分與BIS、Ce的關(guān)系

隨著Ce逐漸上升，鎮(zhèn)靜程度逐漸加深，兩組OAA/S評(píng)分下降，由5分降至1分，BIS值亦逐漸下降，兩組總體變化趨勢(shì)一致。同一鎮(zhèn)靜評(píng)分時(shí)，B組BIS值均高于A組。鎮(zhèn)靜最深時(shí)（OAA/S=1分），相對(duì)應(yīng)的BIS值見表3，相對(duì)應(yīng)的 Ce：A組為（69.8±8.9）μg/L，B 組為（53.3±9.4）μg/L。

2.2 兩組Pk的比較

兩組BIS對(duì)意識(shí)狀態(tài)變化的Pk值均大于0.5，兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。兩組Pk值分別：A組為0.883±0.034，B 組為 0.819±0.028。

2.3 鎮(zhèn)靜期間HR、MAP及SpO2的變化

MAP基礎(chǔ)值B組高于A組，兩組鎮(zhèn)靜評(píng)分降至2分時(shí)，MAP較基礎(chǔ)值下降（P＜0.05），TCI期間，兩組HR和SpO2較為平穩(wěn)，兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。鎮(zhèn)靜最深時(shí)（OAA/S 1～2 分），SpO2下降，但均＞95%。 說明低濃度七氟醚復(fù)合瑞芬太尼在小兒脊柱側(cè)彎矯形術(shù)中麻醉期間，BIS能準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)意識(shí)狀態(tài)的變化。見表3。

3 討論

七氟醚誘導(dǎo)迅速，刺激性小，溶解度低，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小。瑞芬太尼是一種新型“阿片受體激動(dòng)劑，起效快、作用時(shí)間短、長(zhǎng)時(shí)間輸注在體內(nèi)不蓄積，可控性較好[3]。二者聯(lián)合應(yīng)用于小兒手術(shù)時(shí)七氟醚常用濃度為1.0～1.5 MAC，術(shù)中根據(jù)手術(shù)刺激強(qiáng)度調(diào)整瑞芬太尼血漿靶濃度，可滿足手術(shù)的需求[4]。本研究中應(yīng)用BIS值及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)小兒脊柱側(cè)彎矯形術(shù)中低濃度七氟醚復(fù)合瑞芬太尼麻醉進(jìn)行監(jiān)測(cè)，分析BIS與OAA/S評(píng)分的關(guān)系并計(jì)算BIS預(yù)測(cè)鎮(zhèn)靜深度的概率（Pk）,通過Pk評(píng)價(jià)BIS對(duì)神經(jīng)功能狀態(tài)的預(yù)測(cè)效果。

表3 兩組不同鎮(zhèn)靜評(píng)分時(shí)有創(chuàng)血壓﹑心率﹑血氧飽和度及腦電雙頻譜指數(shù)的變化（）

表3 兩組不同鎮(zhèn)靜評(píng)分時(shí)有創(chuàng)血壓﹑心率﹑血氧飽和度及腦電雙頻譜指數(shù)的變化（）

注：與組內(nèi)基礎(chǔ)值相比，＊P ＜ 0.05 ＊＊P ＜ 0.01；與 A 組相比， ＃＃P ＜ 0.01

BIS能較為精確地反映大腦功能狀態(tài)變化和麻醉鎮(zhèn)靜藥的效應(yīng)。本研究證實(shí)BIS隨著七氟醚復(fù)合瑞芬太尼Ce的升高而逐漸降低，當(dāng)患者意識(shí)消失（OAA/S評(píng)分1～2分），兩組患者BIS值較基礎(chǔ)值顯著降低[5]。以往研究[6]與本研究有類似結(jié)果。TCI期間，反映血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的血壓和心率基本保持穩(wěn)定。當(dāng)患者意識(shí)消失后，MAP雖較基礎(chǔ)值降低，但仍舊維持在正常范圍內(nèi)，說明咪達(dá)唑侖TCI期間，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)能夠維持穩(wěn)定。隨著鎮(zhèn)靜程度的加深，SpO2有一定程度的下降，但多為一過性，大多數(shù)患者未經(jīng)特殊處理能很快恢復(fù)。

OAA/S評(píng)分系統(tǒng)是臨床評(píng)價(jià)意識(shí)狀態(tài)最常用的方法之一，它能同時(shí)反映患者意識(shí)消失和對(duì)傷害性刺激不發(fā)生逃避反射兩個(gè)基本要素，并且具有快捷、準(zhǔn)確的特點(diǎn)，所以本研究采用該評(píng)分系統(tǒng)作為反映意識(shí)變化的標(biāo)準(zhǔn)。為對(duì)鎮(zhèn)靜程度分級(jí)觀察得到的麻醉深度的定序變量與BIS之間的關(guān)系進(jìn)行分析，相關(guān)學(xué)者也提出了一合理的評(píng)價(jià)方法—Pk，Pk是評(píng)價(jià)以麻醉深度監(jiān)測(cè)指標(biāo)來預(yù)測(cè)麻醉深度效能的合理有效的非參數(shù)統(tǒng)計(jì)方法[7]。若Pk=1，表示該指標(biāo)能夠100%的預(yù)測(cè)麻醉深度變化，若Pk=0.5，表示該指標(biāo)是一種隨機(jī)性猜測(cè)[8]，Pk值越大，預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性越高。它的優(yōu)點(diǎn)是可用于不同度量單位指標(biāo)之間預(yù)測(cè)概率的比較。本研究發(fā)現(xiàn)兩組中BIS對(duì)于意識(shí)消失的Pk值均明顯高于0.5，說明BIS能夠及時(shí)、有效的預(yù)測(cè)意識(shí)狀態(tài)的變化。

筆者認(rèn)為對(duì)于小兒手術(shù)中麻醉的監(jiān)測(cè)，應(yīng)選擇預(yù)見性較好的一些參數(shù)，運(yùn)用判斷分析、計(jì)算得出。BIS監(jiān)測(cè)儀在不斷地更新，對(duì)鎮(zhèn)靜程度、意識(shí)改變和術(shù)中知曉有更好的判斷能力。本研究中將BIS的Pk值均大于0.5，且有明顯差異，證明低濃度七氟醚復(fù)合瑞芬太尼在小兒脊柱側(cè)彎矯形術(shù)中麻醉期間，BIS能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)意識(shí)狀態(tài)的變化。

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