肺彌漫性粟粒樣病變的CT鑒別特征

杜有民

河南省開封市隴海醫院放射科，河南 開封 475003

肺彌漫性粟粒樣病變可在多種疾病中出現，其中以粟粒性肺結核、彌漫性細支氣管肺泡癌和粟粒性肺轉移瘤較為常見。它們在肺部CT圖像上均可表現為粟粒結節，鑒別診斷較難。作者分析了我院和本市結核病醫院2001～2011年收治的105例有明確診斷的粟粒性肺結核、彌漫性細支氣管肺泡癌和粟粒性肺轉移瘤的影像特征，現總結報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例男62例，女43例，年齡均在20～70歲，40歲以上者占66例，均有完整的胸部平片和CT片，29例有高分辨率CT片，33例痰菌或脫落細胞陽性，21例肺病灶活檢確診，其余均結合臨床診斷。

1.2 螺旋CT掃描方法

全部患者均采用德國Siemens Somatom AR.Star螺旋CT機，于深吸氣末自肺尖至肺底行CT掃描。掃描電壓110 kV，電流83 mA，螺距1.5，重建層厚10 mm。對感興趣區追加高分辨率CT掃描21例。掃描電壓130 kV，電流83 mA，層厚1mm，間隔2mm，矩陣512×512，高分辨率重建法。窗寬900HU，窗位-600 HU觀察肺部病變；窗寬350 HU，窗位50 HU觀察肺門和縱隔淋巴結等。

1.3 統計學方法

采用SPSS 13.0統計軟件包進行統計學分析，計數資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

105例病例中粟粒性肺結核占40例，彌漫性細支氣管肺泡癌占32例，粟粒性肺轉移瘤占33例。

粟粒性肺結核均呈典型粟粒狀，在兩肺均勻分布，大小一致，密度均勻，邊緣清晰，肺紋理相對減少，可見胸水及淋巴結腫大，大多見磨玻璃征，所有病例均未見克氏線。

彌漫性細支氣管肺泡癌呈彌漫性斑片、小結節及粟粒結節影，中下肺分布為主，大小不一致，密度不均勻，形態不規則，邊緣略清，部分有融合，可見支氣管充氣征、克氏線及肺門、縱隔淋巴結腫大，少數見磨玻璃征。

粟粒性肺轉移瘤33例中，原發于肺癌者20例，乳腺癌者7例，胃癌者6例，多于中下肺分布，大小不一致，密度不均勻，其中16例見磨玻璃征。肺癌肺轉移者呈典型小結節及粟粒狀影，2～6 mm大小，形態不規則，密度中等，邊緣尚清，多于兩中下肺均勻分布，均可見肺內原發癌影，其中6例可見克氏B線。乳腺癌、胃癌肺轉移者均見典型肺紋理紊亂和遠端指向胸膜的異常線影，即克氏A、C線，同時可見散在的粟粒、小結節影自肺門向外逐漸減少，其中2例呈典型串珠狀分布。

三種疾病的CT征象及對比分析見表1。

3 討論

粟粒性肺結核、彌漫性細支氣管肺泡癌與粟粒性肺轉移瘤在形態、分布、密度上雖然較為相似，但仍存在著一定的差異，且各有其影像特征。綜上所述，作者認為以下幾點是鑒別它們的關鍵之處。

首先，要注重對肺紋理的觀察。粟粒性肺轉移瘤和彌漫性細支氣管肺泡癌由于有廣泛的癌性淋巴管炎，在肺野內可出現異常線形陰影，即克氏線[1]。所以說，出現克氏A、B、C線是粟粒狀肺轉移瘤（本組病例占57.6%）和彌漫性細支氣管肺泡癌（本組病例占37.5%）的特點。胃癌、肺癌、乳腺癌、鼻咽癌等粟粒性肺轉移均可有這種表現。有些彌漫性細支氣管肺泡癌僅見克氏B線，三種線同時可見者較少。粟粒性肺結核則見不到克氏線。

表1 粟粒性肺結核、彌漫性細支氣管肺泡癌和粟粒性肺轉移瘤的CT征象比較[n（%）]

其次，要注意仔細觀察分析粟粒結節的分布、大小、密度和邊緣。粟粒性肺結核主要表現為兩肺彌漫分布的粟粒樣結節影，在雙肺上中下野均勻分布，結節大小一致，密度均勻[2]，磨玻璃征常見。本組病例統計結果顯示，粟粒性肺結核結節在全肺野均勻分布者占85.0%，大小一致者占87.5%，密度均勻者占82.5%，磨玻璃征占77.5%，與粟粒性肺轉移瘤和彌漫性細支氣管肺泡癌的CT表現比較，差異有高度統計學意義（P＜0.01）。粟粒性肺轉移瘤則表現為兩中下肺彌漫分布為主的小結節、空洞性結節或粟粒影。粟粒病灶有的僅2～3 mm大小，此時癌性淋巴管炎表現得比病灶還明顯；有的病例病灶較大，5～15 mm大小。大多數粟粒性肺轉移瘤病例肺尖無病灶。所以說，粟粒性肺轉移瘤和粟粒性肺結核病灶的分布、大小、密度一般說來是不同的。前者病灶多分布于中下肺野（本組病例占87.9%），肺尖較清晰，結節大小、密度多不均勻（本組病例分別占84.8%、87.9%）；而后者病灶分布、密度均勻，大小一致。少數粟粒性肺結核病例，肺尖和上肺野的病灶較少，此時如能注意對肺紋理仔細觀察，一般都能作出明確診斷。而彌漫性細支氣管肺泡癌主要表現為兩肺彌漫分布的癌結節，大小為2～6 mm，多于兩中下肺分布（本組病例占84.4%），唯肺尖區病灶較少是其特征。它和粟粒性肺結核的影像鑒別之處則在于前者表現為結節病灶在兩肺分布的不對稱和不均勻，結節病灶的增大、融合及融合病灶中的支氣管充氣征 （本組病例占40.6%）[3]，磨玻璃征少見。

對于少數影像上較難鑒別病例，如能密切結合臨床表現及其他檢查手段，一般也都能鑒別開來。粟粒性肺結核中毒癥狀較重[4]，多有肺結核病史，以高熱、食欲不振、衰弱、咳嗽較常見，有效抗結核治療后病灶縮小，甚至吸收。彌漫性細支氣管肺泡癌除咳嗽、較多白色泡沫痰外，進行性呼吸困難較突出[5]，病灶短期內（3個月）可見進展。確定粟粒性肺轉移要重視找原發灶，肺癌、甲狀腺癌、乳腺癌、肝癌等富血管腫瘤常轉移至肺[6]，可表現為雙肺彌漫的粟粒結節。

總之，粟粒性肺結核、彌漫性細支氣管肺泡癌和粟粒性肺轉移瘤的螺旋CT表現具有各自的特征性，在診斷和鑒別診斷這三種疾病中具有重要價值。但是有時僅靠形態學鑒別仍很困難，仔細分析CT表現，結合臨床病史、癥狀、體征、治療效果及定期隨訪對三者的鑒別診斷有很大的幫助。利用一切現代化設備及手段，如DR、CT、MRI、纖維支氣管鏡脫落細胞學活檢、痰液、胸水細胞學、穿刺檢查等，可不斷提高診斷率，減少誤診率。

[1]周新華.肺部彌漫性病變中肺癌和肺結核的影像鑒別[J].中國醫師進修雜志，2006，29（3）：3.

[2]余建群，楊志剛.血行播散型肺結核的螺旋CT表現特征[J].四川大學學報：醫學版，2002，30（4）：363-365.

[3]孟慶學，柳澄，田軍.實用CT診斷學[M].北京：科學技術文獻出版社，2009：292.

[4]范紅燕，侯艷軍，趙彥民，等.肺內多發小結節的CT診斷與鑒別診斷[J].放射學實踐，2003，18（10）：718.

[5]李爾曼，胡安梅，邵杰，等.細支氣管肺泡癌誤診為肺炎一例[J].中國全科醫學，2005，8（2）：134.

[6]Lynch DA.Imaging of diffuse lung disease [M].1st ed.Hamilton B.C.Decker，2000：35-56.