電刺激聯合吞咽康復訓練與卒中后肺炎的關系

朱海暴 杜海松

河北省承德市中心醫院神經內科，河北 承德 067000

我國卒中患者有700余萬，每年有150萬～200萬新發腦卒中病例，卒中后肺炎（post-stroke pneumonia，PSP）的發生率為7%～22%，是卒中死亡的重要危險因素，卒中后肺炎也可導致醫療費用的明顯增加[1-3]，勢必會增加患者的經濟負擔及浪費醫療資源。其中吞咽障礙是PSP最常見的危險因素之一，也是致死的重要危險因素，其發生率為37%～78%[4]。本文中筆者探討了經皮電刺激聯合吞咽康復治療對吞咽障礙的療效及卒中后肺炎發生率的影響，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年1月～2011年1月承德市中心醫院卒中單元收治的有吞咽障礙的腦卒中患者188例，其中，男118例，女70例；年齡 57～74 歲，平均（65.56±5.45）歲；腦梗死 77 例，腦出血111例；美國國立衛生院神經功能缺損評分（NIHSS）為（9.70±5.12）分，此組作為吞咽治療組。同期收治的有吞咽障礙腦卒中患者196例，其中，男101例，女 95例；年齡 59～78歲，平均（70.04±5.14）歲；腦梗死 99 例，腦出血 97 例；NIHSS 評分為（10.58±4.76）分，此組作為聯合治療組。入院后拒絕吞咽康復治療有吞咽障礙的患者79例，其中，男51例，女28例；年齡 56～75 歲，平均（64.45±5.87）歲；NIHSS 評分為（8.26±4.88）分，此組作為對照組。三組患者均為初發卒中患者，其性別、年齡、NIHSS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。排除短暫性腦缺血發作、腦腫瘤、神經系統感染、嚴重肝腎疾病及其他嚴重內科疾病患者。

1.2 診斷標準

腦卒中診斷標準按照1996年中華醫學會第四屆全國腦血管病會議制訂的診斷標準，均經頭顱CT或MRI確診；經篩選試驗和洼田吞咽能力評定法評定存在吞咽功能障礙。洼田飲水實驗：患者端坐，喝下30 mL水，觀察所需時間和嗆咳情況。1級：能順利地1次將水咽下；2級：分2次以上不嗆咳地咽下；3級：能1次咽下但有嗆咳；4級：分2次以上咽下但有嗆咳；5級：頻繁嗆咳且不能全部咽下。正常為1級，5 s之內；可疑為 1級，5 s以上或 2級；異常為3、4、5級。

肺炎臨床診斷標準如下：卒中發生后胸部影像學檢測發現新出現肺部浸潤性病變，同時合并兩個以上臨床感染癥狀：①發熱≥38℃；②新出現的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴胸痛；③肺實變體征，和（或）濕性啰音；④外周血白細胞≥10×109/L或≤4×109/L。同時排除某些與肺炎臨床表現相近的疾病，如肺結核、肺部腫瘤、肺不張、肺栓塞等；肺炎病原學診斷標準：應用氣管內吸痰留取標本，并進行細菌定量培養，超過106CFU/mL生長的細菌判斷為病原菌[5-6]。

1.3 吞咽康復方法

吞咽困難直接治療措施：所有患者在卒中單元康復部，并且在治療師的指導下接受治療，環境安靜舒適，急救措施齊全；調整患者進食體位，進食時使患者軀干與床面保持45°或以上角度，有利于食物向舌根運送，也不易流出；選擇合適的食團性質（大小、結構、溫度和味道等），例如筆者選用易于吞咽的食物，此類食物密度均勻，黏性適當，不易松散，通過咽和食管時易變形，如菜泥團、面片、餛飩等。吞咽困難間接治療措施：如改善咽反射，采用冷凍的濕棉簽反復刺激患者軟腭及咽后壁；舌向前、左、右反復伸展，反復緊抵左右口角、上腭及上下牙齦，使舌肌得到充分的訓練；門德爾松法可以延長和提高喉提升，并延長環咽肌打開的時間，聲門上吞咽也稱自主氣道保護方法，先讓患者充分吸氣、憋住，然后慢慢咽唾液，再呼氣，最后咳嗽，閉鎖聲門練習讓患者大聲發“啊、喔”，從而使顏面、咽部肌肉得到康復訓練。根據患者的具體情況，吞咽治療組綜合應用直接治療措施+間接治療措施對患者進行吞咽康復治療，每日康復師指導訓練時間為30 min。聯合治療組在上述吞咽康復的基礎上應用Vocastim-master吞咽治療儀（德國PHYSIOMED醫用電子公司）經皮電刺激法治療，參數選擇低頻電刺激，刺激時間為1 s，休息時間為3 s，電流強度以患者能耐受并引出吞咽動作為最佳，電刺激的同時要求患者配合做吞咽動作，每日電刺激時間為30 min。對照組未行任何吞咽康復治療。

1.4 療效評價標準

參考陳勝云等[7]研究所采用的療效評判標準，治療前、治療后3周洼田飲水實驗評定分級，無效：治療前后無變化；有效：吞咽障礙明顯改善，吞咽分級提高1級及以上者。住院治療3周肺炎發生率的統計，隨訪出院后3個月內患者新發肺炎發生率。

1.5 統計學方法

應用SSPS 11.5統計軟件對數據進行統計，計數資料采用百分率表示，組間對比采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者治療3周后吞咽障礙改善率比較

經過3周的治療，聯合治療組吞咽障礙治療的有效率高于吞咽治療組（χ2=4.16，P=0.041）及對照組（χ2=39.02，P=0.001），吞咽治療組吞咽障礙治療的有效率高于對照組（χ2=20.65，P=0.001）。 見表 1。

表1 三組患者治療3周后吞咽障礙改善率比較[n（%）]

2.2 三組3周內卒中后肺炎發生率及出院后3個月內卒中后肺炎新發率比較

聯合治療組3周內罹患肺炎的患者低于吞咽治療組（χ2=3.89，P=0.049）及對照組（χ2=11.94，P=0.001），吞咽治療組3周內罹患肺炎的患者與對照組比較差異無統計學意義（χ2=3.22，P=0.073）；聯合治療組出院后3個月新發肺炎的患者例數與吞咽治療組比較，差異無統計學意義（χ2=0.43，P=0.51），但明顯低于對照組（χ2=4.77，P=0.029），吞咽治療組出院后3個月新發肺炎的患者例數低于對照組 （χ2=7.45，P=0.006）。 見表 2。

表2 三組3周內卒中后肺炎發生率及出院后3個月內卒中后肺炎新發率[n（%）]

3 討論

吞咽障礙是卒中患者的常見并發癥，吞咽康復是一個治療手段，筆者采用吞咽康復治療以及聯合經皮電刺激法治療，聯合治療組患者吞咽障礙改善率達到81.1%，明顯高于吞咽治療組72.3%，說明經皮電刺激法聯合直接加間接的吞咽訓練是治療卒中后吞咽障礙的一個有效辦法。電刺激治療時，低頻脈沖電流興奮神經肌肉組織，引起肌肉收縮，可以使肌肉收縮蛋白含量增加，使有氧代謝的酶含量增加，增加線粒體的體積和數量，增加毛細血管的密度，從而增強肌力，防止失用性萎縮，通過刺激受損部位的腦神經，使其活性增加，能幫助恢復和重建正常的反射弧，促進新的中樞至咽喉運動傳導通路形成，從而改善患者的吞咽障礙癥狀[8]。

吞咽障礙患者氣道保護性反射降低，非常容易誤吸，患者會出現主動或被動的飲食減少，進而出現營養不良或脫水，免疫力降低，導致肺炎易患率增加。研究認為，急性卒中后3 d內，40%～70%的患者發生吞咽障礙，存在吞咽障礙的患者大約有1/3發生肺炎，早期的康復評估，比如在入院后72 h對吞咽障礙患者的評估可以預測患者以后吞咽障礙的嚴重程度，有利于采取合適的康復治療措施[9-11]。卒中后肺炎分為兩種亞型：①發生于卒中后1個月內的急性肺炎；②發生于卒中后1個月以后的慢性肺炎[12]。患者住院期間經過聯合吞咽康復治療后，肺炎發生率明顯降低。從一個側面提示經皮電刺激康復治療對住院期間的急性肺炎的發生有一定的預防和改善作用。在出院后3個月，兩組患者的新發肺炎發生率差異無統計學意義，但與對照組比較，肺炎的發生率明顯減低，究其原因可能如下，患者雖然停止電刺激和吞咽治療，但經過康復治療的患者和家屬已經掌握了吞咽訓練的方法，從而減少了肺炎的發生。吞咽障礙患者經過嚴格訓練的醫護人員喂養者肺炎發生率明顯低于被沒有經驗的家庭成員喂養者，也說明這個問題[13-15]。假如有條件的患者出院后仍能堅持行吞咽和電刺激治療，肺炎的發生率有可能進一步降低。

綜上所述，通過經皮電刺激法聯合的吞咽康復治療能明顯改善吞咽功能，同時也可以減少急性期和慢性期的肺炎發生率，故建議有條件的患者在出院后應當繼續行吞咽康復治療。

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