臨床護理路徑在腹腔鏡膽囊切除術患者中的應用

黃秋環(huán) 浦 澗 黃麗偉 龍麗珍 梁明佩

1.右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院護理部，廣西 百色 533000；2.右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院肝膽外科，廣西 百色 533000；3.右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院門診辦公室，廣西 百色 533000；4.右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院《右江醫(yī)學》編輯部，廣西 百色 533000

臨床護理路徑（clinical nursing pathway，CNP）是患者在住院期間的護理模式，是針對某一種疾病，以時間為橫軸，以入院指導、入院時診斷、檢查、用藥、治療、護理、飲食指導、活動、教育、出院計劃等理想護理手段為縱軸，制成一個日程計劃表，對何時該做哪項檢查、治療及護理，病情達到何種程度，何時可出院等目標進行詳細描述說明與記錄[1]。當前醫(yī)改形勢下，CNP的實施，既符合“以人為本”的服務理念，也是順應民生的迫切要求。本文針對我院住院患者，以腹腔鏡膽囊切除術作為切入點，旨在探討CNP工作模式對腹腔鏡膽囊切除術患者護理質量及住院費用、住院天數的影響，為其他病種的CNP制訂和開展提供參考。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年1～12月我院肝膽外科確診并同意行腹腔鏡膽囊切除術的患者120例，應用隨機數字表法將患者隨機分為兩組，觀察組 60例，其中，男21例，女 39例；年齡（52.63±11.02）歲；漢族20例，壯族29例，其他民族11例；干部24例，職員14例，農民13例，其他9例；小學及以下文化 10例，初中12例，高中23例，本科及以上15例；公費6例，醫(yī)保35例，自費19例。對照組60例，其中，男20例，女40例；年齡（49.13±14.22）歲；漢族 23例，壯族 28例，其他民族9例；干部26例，職員9例，農民8例，其他17例；小學及以下文化12例，初中14例，高中24例，本科及以上10例；公費6例，醫(yī)保37例，自費17例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 病例入選和排除標準

入選標準：入院后簽署知情同意書，志愿行腹腔鏡膽囊切除術的膽囊疾病（膽囊炎、膽結石或膽囊息肉）患者。

排除標準：①年齡＞70歲；②全身有其他感染病灶；③合并有嚴重高血壓、糖尿病、心律失常等并發(fā)癥。

1.3 護理方法

為避免兩組之間可能存在部分干擾現象的發(fā)生，將兩組患者分設在走廊兩側病房。并且保證兩組實施護理的護士在性別、學歷、職稱、工齡、民族等一般資料上具有可比性。對照組患者給予常規(guī)模式進行護理，即護士根據自身工作經驗實施各項護理流程、健康教育，并書寫護理記錄。觀察組實施CNP，CNP的制訂和實施由準備階段、制訂路徑階段、實施路徑三個階段組成。

1.3.1 準備階段 由醫(yī)務部牽頭，成立CNP專家小組。CNP專家小組由醫(yī)療小組、手術室、檢驗科及護理部等科室包括科主任、護士長組成，主要負責CNP的統(tǒng)籌、培訓、宣傳、組織實施等，保證CNP的準確實施。

1.3.2 宣傳教育培訓 ①教育培訓內容與方法：于2009年10月～2009年12月，專家小組成員采用講授法、演示法以及小組討論法，針對臨床護理徑實施小組成員以及相關協(xié)助科室人員，開展3次培訓。培訓內容包括：CNP的概念、CNP的具體內容，整體護理、循證護理與CNP的關系，實施CNP的具體步驟，收集資料的過程和方法。②確定實施CNP時各科室人員職責：主治醫(yī)師負責收集患者治療情況、住院天數等；護士負責收集和記錄患者術后生活自理能力的相關指標。

1.3.3 制訂路徑 ①相關資料收集法：收集2010年1月～2010年12月本院腹腔鏡膽囊切除術患者的治療用藥、檢驗等常規(guī)診療措施，統(tǒng)計平均住院日；收集腹腔鏡膽囊切除術的每日常規(guī)護理情況結果；由CNP專家小組分析匯總每日治療護理的過程、護理計劃和記錄以及可能出現的意外情況，作為制訂路徑實施的具體內容的參考依據。②制訂臨床護理路徑（護士版）：醫(yī)療措施包括術前檢查內容、藥物治療等；護理措施包括飲食、宣教、監(jiān)測等；其他內容包括患者的一般資料、護理目標、重要檢查或護理的特別記錄、普通護理記錄等。③專家咨詢法：就制訂后的護理路徑（護士版）咨詢護理專家，包括護理部主任一名，片區(qū)護士長一名，病房護士長一名，保證護理路徑能結合本院實際，準確實施。④制訂臨床護理路徑（患者版）：以護士版路徑為基礎，制作患者版路徑表格（患者手冊），內容包括科室介紹、腹腔鏡膽囊切除術的基本知識、術后注意事項等。

1.3.4 路徑的實施 醫(yī)療小組按照CNP的診療流程實施診療，護士應用CNP表格，以時間為橫軸，各項護理措施為縱軸，實施標準化的治療護理流程。在患者入院時，護士向其發(fā)放患者版路徑表格（患者手冊），并就住院期間的診療計劃、術前注意事項以及需要給予配合的內容向其詳細介紹，并有針對性地實施健康宣教。

1.4 觀察指標

①患者的侯手術天數、術后首次通氣時間、術后首次入廁時間、術后首次下床活動時間及術后首次進食時間；②住院天數及住院費用；③患者入院前和出院前健康知識掌握情況；④患者出院前對醫(yī)護工作滿意度。

1.5 調查工具及方法

①自行設計健康知識掌握情況調查表，內容涉及膽囊疾病的基本知識，腹腔鏡膽囊切除術的術前、術后注意事項，基本切口護理知識，基本藥物知識以及出院注意事項等。具體包括10個條目。每個條目分為知道、部分知道、不知道3個等級，對應分值為3、2、1分，滿分為30分，分值越高表明掌握情況越好。②參考某醫(yī)院病房通用的護理人員滿意度調查表，內容包括護理技術、護理服務、費用滿意度、住院天數的滿意度以及醫(yī)院總體評價等，其中個別項目結合本地實際略作調整。共設10個條目，每個條目分為滿意、一般、不滿意3個等級，對應分值為3、2、1分，滿分為30分，分值越高表明滿意度越高。③量表信度、效度的檢驗[2-3]，健康知識掌握情況調查表，CVI值為0.91，預實驗測得克朗巴赫系數為0.80；患者滿意度調查表，CVI值為0.87，預實驗測得克朗巴赫系數為0.83。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 13.0對實驗數據進行分析，計量資料數據以均數±標準差（）表示，采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后生活自理能力恢復情況比較

結果顯示，觀察組術后首次下床活動時間、首次入廁時間、首次進食時間及首次排氣時間均顯著短于對照組，兩組比較，差異均有高度統(tǒng)計學意義（均P＜0.01）。見表1。

表1 兩組術后生活自理能力恢復指標比較（，h）

表1 兩組術后生活自理能力恢復指標比較（，h）

組別 例數 下床活動時間 入廁時間 進食時間 排氣時間對照組觀察組60 60 t值 P值15.72±7.23 10.69±5.84 4.192＜0.01 18.95±8.26 11.38±6.14 5.697＜0.01 19.12±3.47 17.44±3.42 2.671＜0.01 22.08±10.03 18.32±7.35 2.342＜0.01

2.2 兩組患者住院情況比較

結果顯示，觀察組的住院費用顯著少于對照組（P＜0.01），住院時間和候手術時間短于對照組（P＜0.01）。見表2。

2.3 兩組患者護理質量比較

結果顯示，兩組患者在入院時的健康知識掌握情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），經健康教育后，觀察組健康知識掌握平均得分及護理滿意度均顯著高于對照組（均P＜0.01）。見表3。

表2 兩組住院情況比較（）

表2 兩組住院情況比較（）

組別 例數 住院費用（元） 住院時間（d） 候手術時間（d）對照組觀察組t值P值60 60 6 746.48±1 569.46 5 687.94±948.76 4.471＜0.01 9.31±4.45 6.83±1.89 3.973＜0.01 4.54±2.98 3.13±1.26 3.376＜0.01

表3 兩組健康宣教效果及護理質量比較（，分）

表3 兩組健康宣教效果及護理質量比較（，分）

組別 例數 護理滿意度健康知識掌握情況健康教育前 健康教育后對照組觀察組t值P值60 60 13.96±2.18 13.54±2.15 1.059＞0.05 21.30±3.61 25.50±3.73 6.255＜0.01 24.48±3.47 28.08±2.64 6.387＜0.01

3 討論

3.1 CNP對患者自護能力及護患關系的影響

健康教育的評價重點是患者，患者的知、信、行是健康教育質量評價的重要指標[4]。健康教育尤其是圍術期健康教育的效果與患者術后的自護能力密切相關。腹腔鏡膽囊切除術術后患者早進食、早期活動可使首次排氣、排便時間顯著縮短，且無明顯并發(fā)癥[5]。在CNP指引下，護理人員按流程統(tǒng)一應用護士版路徑表格開展護理，可使護理工作尤其是健康教育具有連續(xù)性和有序性；患者及家屬統(tǒng)一按照患者版路徑表格的提示，有針對性地對醫(yī)護人員進行咨詢，可使患者及家屬變被動為主動，得到醫(yī)護人員及時、全面的宣教，提高其健康知識的掌握情況，并通過密切的護患溝通，使之更加信任醫(yī)護人員，治療及護理的依從性得到根本性提高。本研究發(fā)現，觀察組患者術后生活自理能力恢復情況顯著好于對照組（P＜0.01）；觀察組健康知識掌握得分及護理滿意度顯著高于對照組（P＜0.01）。表明CNP的實施增加了患者的自護能力，有利于患者早日康復，并有效改善了護患關系。

3.2 實施CNP對住院費用及住院天數的影響

無價值住院時間是指除了增加住院費用以外，對患者的診療無意義的住院時間[6]。當前醫(yī)改形勢下，盡可能地縮短患者的無價值住院時間，既符合“以人為本”的服務理念，也要順應民生的迫切要求。本研究中觀察組統(tǒng)一按照路徑內容，要求進行診療及護理，醫(yī)師、護士及各科室工作人員大力協(xié)作，有效避免了診療程序混亂和（或）護理工作內容缺失。其中通過表格式、流程式指導，在護理方面上最大限度地弱化護士因年資、業(yè)務水平、經驗等不同所造成的護理工作水平的不一，從而提高了護理工作效率和護理質量。患者及其家屬從患者路徑表格可獲悉每日的醫(yī)療護理信息及醫(yī)療護理計劃，從而增加治療依從性，更好地配合醫(yī)護人員完成各項診療護理內容。本研究結果顯示，觀察組候手術天數、住院天數及住院費用均明顯低于對照組（P＜0.01）。提示CNP可節(jié)約成本，最終達到減少住院時間、控制醫(yī)療費用的目的。

3.3 CNP對護士工作水平的影響

CNP表格集合了大部分護士的臨床經驗，并經過循證及咨詢護理專家審閱，宣教內容具有全面性和權威性，依據CNP進行護理，健康教育程序簡單明了，被證實可以有效地避免“填鴨式”的健康教育[7-10]。CNP表格不僅可以指導護士進行簡單且容易掌握的流程化的護理，而且CNP表格本身也可以作為一種質量控制工具，督促護士按部就班，準確而及時地完成各項護理工作，從而提高護理質量。本研究中觀察組的健康知識掌握得分及護理滿意度顯著高于對照組，還提示CNP的實施能提高護士工作水平和護理主動性，健康宣教效果顯著高于傳統(tǒng)護理模式，使患者及其家屬更加信任護士，從而提高護士的社會地位。CNP作為一種質量體系，護理人員通過臨床不斷學習、實踐和整改，以達到滿足不同患者護理的需要，可以有效鞏固護理基礎知識，并拓展自己的知識面，從而增強工作價值感和自信心。因此，有的醫(yī)院已經將CNP作為培養(yǎng)護理專家的重要途徑[11]。CNP的制訂和全面有序開展，對年輕護士乃至護理專家的培養(yǎng)作用，不容低估。

綜上所述，CNP應用于腹腔鏡膽囊切除術患者，可提高護理工作的主動性，增進患者的自護能力，提高患者的健康知識掌握水平，密切護患關系，提高護理質量，最終達到有效減少住院時間和降低醫(yī)療費用的目的，值得臨床推廣。此外，如何合理制訂更多疾病的CNP，并成熟應用于臨床護理，是當前乃至今后一段時間護理工作研究的重點之一，尤其是經濟發(fā)展相對落后的西部地區(qū)，更是民生的迫切需要。

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