我國醫療糾紛原因的Meta分析

高曉飛 周維燕 孫忠河

1.南京醫科大學附屬南京第一醫院，江蘇 南京 210006；2.南京醫科大學臨床醫學院，江蘇 南京 210029

個體差異性、疾病復雜性、診療手段局限性等諸多因素混雜在一起，決定了醫療行業的高難度與高風險。在醫學模式由單純的生物醫學模式向生物心理社會模式轉化的過程中，醫患關系變得更加復雜，趨向緊張，甚至中國醫生經常成為醫療糾紛暴力事件的犧牲者[1]。了解分析我國醫患糾紛發生的原因以及糾紛發生的科室分布比例，有針對性地提出減少和避免糾紛的對策迫在眉睫。本文用Meta分析對醫療糾紛原因和科室分布比例進行綜合分析和探討，以期為醫療機構更好地深化落實醫療體制改革具體措施提供指導依據。

1 材料與方法

1.1 檢索策略

通過計算機文獻直接檢索和文獻追溯的方法，對PubMed、中國知網（CNKI）、萬方等數據庫搜索2011年5月份之前的有關醫療糾紛原因分析的文獻。搜索關鍵詞為“醫患矛盾”、“醫患糾紛”、“醫療糾紛”和“原因”、“成因”。

1.2 納入和剔除標準

納入標準：①能夠用PubMed、CNKI等數據庫檢索到的有關醫療糾紛原因分析的中英文文獻；②能夠查看全文的文獻。

剔除標準：①文章中不含原始數據的文章；②對于醫療糾紛原因歸類不清或者概念籠統（比如糾紛原因為醫療質量差）的文獻；③按照例次來統計糾紛原因的文獻；④樣本量小于50的文獻；⑤單獨針對死亡糾紛原因分析的文獻；⑥時間有重疊且糾紛案例來源相同的文獻；⑦重復發表的文獻。

1.3 醫療糾紛原因和科室分類

在醫療活動過程中，因技術、服務、醫患溝通等方面的不完善或過失所導致的糾紛是醫院產生醫療糾紛的重要原因。本文將醫療糾紛的原因分為：①服務態度差：責任心不足和醫德問題；②專業診斷護理技術水平差：各種漏診誤診，對醫療設備依賴性大，治療方案選擇不當，手術指征掌握不全，錯誤用藥，操作失誤，術中出現各種醫源性的并發癥；③醫療費用：一些醫院確實存在收費不透明，開貴藥，開大檢查，亂收費，或是患者對費用存有疑慮；④醫院各項管理制度執行不到位（主要是核心醫療制度和技術操作規程），包括科內和科室之間配合不力，相互推諉等惡劣現象；⑤醫患溝通障礙：以醫方為主導，未能通過各種有特征的全方位信息的多途徑交流，以致雙方達成共識失敗，沒有建立信任的合作關系；⑥患者的原因：患者醫學知識水平不足，單方面不理解，期望值過高，無理取鬧，謀求經濟補償；⑦其他：包括諸如患者走路滑倒、錢物被盜、自殺等意外事件，器械、醫用材料及藥品質量等問題，藥物不良反應，無老師看護下實習生操作，候診時間過長，就診環境差及對醫院硬件設備不滿意等其他醫療糾紛案例。本文將糾紛發生的科室分為：內科（包括皮膚病）、外科、婦產科、兒科、五官科（包括眼科、口腔科、耳鼻喉科）、急診科（包括ICU）、醫技科（包括各種輔助檢查科室）、其他科（包括神經病科等）。

1.4 質量控制

根據文獻入選標準收集資料并剔除樣本量少（<50例）、質量差、重復發表、無原始數據或無法查到原文的文獻，此外，所有以文獻資料建立的數據經雙人核對無誤。

1.5 統計學方法

對于入選文獻整理建立數據庫，分析之前對資料進行一致性檢驗。由于本研究中異質性較大（I2>50%），故選用隨機效應模型。數據處理采用Stata 11統計軟件完成，采用異質性檢驗方法，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 文獻檢索

通過PubMed和CNKI等數據庫得到關于醫患糾紛原因分析的相關文獻，合計458篇，根據納入和剔除標準最后保留30篇文獻，合計醫療糾紛案例6970例。醫療糾紛案例主要來源有各級醫療機構醫務科、醫療事故鑒定醫學會、醫院科室等。文獻明確糾紛來源于三級醫院的共19篇（三甲17篇，三乙2篇），二級醫院2篇，其余9篇醫療機構等級無明確說明。

2.2 醫療糾紛原因

結果顯示，在所有醫療糾紛的原因中，服務態度和診療護理水平所占比例最高，分別為21.24%（95%CI：14.70%～28.62%）和 22.95%（95%CI：16.66%～29.94%）。醫患溝通所占比例次之，為 12.61%（95%CI：8.07%～17.99%）。 各原因中所占比例較小的有醫院制度執行不到位（9.98%）、醫療費用（3.19%）、患方原因（6.71%）和其他原因（5.72%）。各原因之間有明顯統計學差異（Z=20.82，P<0.01）。見表1。

表1 醫療糾紛原因分析（%）

2.3 醫療糾紛科室分布比例

在所收集的文獻中共有10篇文獻涉及到醫患糾紛科室分布比例分析，經統計得出：外科所占比例最高（34.80%），內科（18.92%）和婦產科（11.53%）次之，兒科（5.24%）、五官科（3.85%）、急診科（3.24%）、醫技科（7.32%），其他科室（2.95%）最少。各科室之間差異有高度統計學意義（Z=14.32，P<0.01）。見表 2。

表2 醫患糾紛科室分布分析（%）

3 討論

本次對醫療糾紛原因的Meta分析顯示，排在前3位的糾紛原因分別為專業診療護理技術水平差（22.95%），服務態度差（21.24%），醫患溝通障礙（12.61%），明顯高于由于患者單方面因素（6.71%）造成的醫患糾紛，說明在改善醫患緊張關系方面，醫方有著更大的改進空間。

3.1 三大糾紛原因均體現的是醫院的“軟競爭力”

3.1.1 我國的醫療現狀令人堪憂 由于醫療體制的缺陷，各級政府對醫院的投入平均只有醫院支出的7%左右[2]。“生存”成了公立醫院的首等大事，有些醫院只能依靠醫療服務來創收。各家醫療機構的醫務人員配比過少，患者多，醫生護士少，醫護工作壓力大。即便如此，我國醫務人員的待遇普遍比不上國外。加之，醫學人才的培養比其他專業需要付出更多的時間、金錢與努力，就業后的高壓力、高風險與待遇的不理想形成強烈對比，醫務人員存在心里落差，身心俱疲，工作熱情度不高，積極性受打擊，由此可能造成服務態度差，責任心不足。受經濟利益的驅動，醫德醫風問題也不容易糾正。

3.1.2 應更加強調患者心理以及社會環境對健康、疾病的影響醫患雙方要注重交流與溝通。醫生看病不能只針對疾病本身而忽略了患者是一個完整的社會的人。提供醫療服務的過程不應該機械化，醫生和患者也不是命令與服從的關系。看病不等于分析各種化驗單和檢查單，醫生應當學會傾聽患者，更好地與患者進行有效溝通。醫療是醫患進行互動、雙方均要主動的過程，隨著患者維權意識的不斷提高，醫療方案的確定需要征詢患者意見，藥物使用需向患者說明、解釋。醫方需要對患者采取一定的干預措施，如以書面指南、錄像課程、面授等措施培訓患者學會與醫護人員溝通，提高患者參與度，形成協商式醫患關系[3]。

3.2 加強外科醫療技術

醫療糾紛科室分布比例外科占34.8%，與王希等[4]所做的統計分析結果相近（36.7%），差異具有高度統計學意義（P＜0.01）。外科外傷患者較多，病情急而重，患者家屬心情復雜，稍有態度欠佳便感覺受冷落。若術中因手術操作失誤出現并發癥，即使是非醫源性的難以避免的并發癥，也極有可能導致糾紛。外科手術強調手術人員之間的相互配合，嚴格掌握手術適應證，切忌不顧醫院現有醫療水平，對患者許諾過高。外科還應在努力提高醫生專業技術水平的基礎上，花大力氣管理術前、術中、術后這3個重要環節，加強外科醫療材料如鋼板、支架等的質量控制，以使患者對醫療質量滿意。

3.3 建立有效的醫療糾紛預防管理體制

建立有效的醫療糾紛預防管理體制主要包括以下措施：①改善服務模式，增強服務意識，體現人文關懷；②規范醫療行為，嚴格執行各項醫療規章制度；③重視醫學理論學習，提高醫療技術水平[5]；④合理收費，增加收費透明度；⑤增強醫患溝通，醫務人員應加強心理學、社會學、人際交往學等其他社會學科的理論學習與實踐；⑥開展醫務社會工作，遵循助人自助的價值理念，運用社會工作專業知識和方法，為患者提供各類幫助；⑦加強醫療文書書寫管理；⑧引入第三方調解機制[6-8]，正確處理醫患糾紛，提高死亡糾紛尸檢率。

[1]The Lancet.Chinese doctors are under threat[J].Lancet，2010，376：657.

[2]李斌，孫曉陽，王錦帆.醫患溝通障礙因素研究綜述[J].中國衛生事業管理，2009，26（5）：303-304.

[3]Harrington J，Noble LM，Newman SP，et al.Improving patients'communication with doctors：a systematic review of intervention studies[J].Patient Educ Couns，2004，（52）：7-16.

[4]王希，林志永，王媛.醫療糾紛原因分析與對策[J].海軍醫學雜志，2004，25（3）：269-272.

[5]熊百莉，何曉霞，柴中平.開展門診藥物咨詢，提高醫療質量[J].兒科藥學雜志，2007，13（3）：37-38.

[6]孫忠河，潘淮寧，戚建偉，等.醫患糾紛非訴訟解決機制的主要模式[J].中國醫院管理，2010，30（12）：37-38.

[7]孫忠河，馬俊.完善醫患糾紛人民調解機制的主要對策[J].中國醫藥導報，2011，8（20）：181-182.

[8]孫忠河，潘淮寧.醫患糾紛人民調解機制的現狀探析[J].西部醫學，2011，23（7）：1407-1409.

[9]孫忠河，潘淮寧，馬振華，等.三級醫院引入人民調解機制解決醫患糾紛的實踐[J].中國醫院管理，2009，29（11）：56.