胸腰椎爆裂性骨折經骨折椎椎弓根直接復位固定可行性研究

唐光輝

蘭州市窯街煤電集團公司總醫院骨科，甘肅 蘭州 730080

胸腰椎爆裂性骨折是一種常見的脊柱骨折，多由高處墜落傷、車禍傷等高能量暴力所致，骨折使脊椎穩定性遭到破壞，骨折塊侵占椎管、壓迫脊髓并繼發椎管狹窄[1]。其治療的目標主要是脊髓及神經根的減壓，恢復脊椎穩定性和生理曲度。目前，對胸腰段爆裂骨折伴有脊髓損傷的手術途徑和手術方法存在爭議[2]。我院2007年1月～2010年1月應用經骨折椎椎弓根直接復位固定治療70例胸腰椎爆裂性骨折患者，取得了較好的療效，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2007年1月～2010年1月應用經骨折椎椎弓根直接復位固定治療70例胸腰椎爆裂性骨折患者，受傷至手術時間為 5 h～7 d，平均 40.6 h；男 40例，女 30例；年齡 28～68歲，平均（43.0±1.5）歲。 受傷原因：車禍傷 32例，高處墜落傷24例，重物砸傷12例，其他2例。脊柱骨折部位：T102例，T115例，T1221例，L134例，L25例，L33例。 神經損傷分級根據Franke1分級法評定：A級10例，B級16例，C級31例，D級13例。合并疾?。焊哐獕?2例，糖尿病8例，慢性支氣管炎7例，冠心病3例，哮喘2例，肺心病1例，腦梗死1例。

1.2 手術方法

所有患者均采用全身麻醉，術中應用C形臂X線機進行透視定位。患者取俯臥位，胸部及雙側髂前墊U形枕以懸空腹部。取以骨折椎為中心的后正中切口，逐層顯露椎板和關節突。常規在骨折椎體（傷椎）及其上、下2個椎體植入椎弓根釘，按固定區的正常矢狀面形態將棒預彎，旋轉預彎棒，利用中間螺釘作為支點，將骨折椎向前推頂，糾正傷椎后突畸形及水平移位；上、下椎弓根撐開，行后外側植骨。進行椎板切除減壓，解除硬膜囊壓迫，橫突間植骨融合。術后1個月配戴腰背支具下床活動，術后3個月復查X線片，根據骨折恢復及植骨融合的情況去除腰背支具，進行腰背肌功能鍛煉。 所有患者術前、術后行正側位CR片、CT及MRI檢查（圖1～8），測量脊柱后凸角（Cobb法），椎體壓縮率及椎管占位率。

1.3 統計學方法

采用SPSS 13.0軟件進行處理，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 椎體高度和脊柱力線的恢復

術后隨訪6～24個月，平均15個月；均無椎弓根釘拔出發生。復查X線及CT示傷椎高度恢復，矢狀位生理曲度恢復，無脊柱側彎。傷椎前后緣高度術后均較術前明顯提高，后凸角術后較術前明顯降低，上述各指標術前術后比較，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表1、圖1～8。

表1 椎體高度和脊柱力線的恢復術前術后比較（）

表1 椎體高度和脊柱力線的恢復術前術后比較（）

指標 術前 術后 t值 P值傷椎前緣高度（mm）傷椎后緣高度（mm）后凸角（°）15.1±0.2 88.0±1.1 21.0±1.0 32.5±0.4 94.0±2.0 6.1±0.3 6.23 2.56 12.31＜0.05＜0.05＜0.05

圖1 術前側位

圖2 術前前后位

圖3 術前CT定位

圖5 術后復查前后位

圖6 術后復查側位

圖7 術后24個月復查前后位

圖8 術后24個月復查側位

2.2 神經功能恢復按Franka1分級術前術后恢復情況

術前A級的10例患者中，治療后恢復到B級的患者共6例，無明顯恢復的患者共4例；術前B級的16例患者中，恢復到C級的患者共9例，D級的患者共7例；術前C級的31例患者中，恢復到D級的患者共16例，E級的患者共15例；術前D級的13例患者全部恢復到E級。

2.3 術后并發癥

本組2例患者術后出現一側下肢神經根刺激癥狀，所支配神經區域麻脹痛，術后復查CT片顯示一側傷椎椎弓根釘穿破椎弓根內壁。

3 討論

胸腰椎爆裂性骨折合并脊髓損傷是一種嚴重的創傷，其處理方法目前爭議較大。傳統采用體位復位，支架或石膏背心固定，但治療時間長，復位效果差，日后可殘留脊柱畸形，神經功能恢復不滿意或加重神經損害等。目前大多數醫生主張手術治療[3-4]。

本組中將椎弓根釘經完整的椎弓根打入傷椎椎體，形成一個節段性結構，能夠分擔脊柱前柱的負荷，并能夠提高結構的穩定性[5]。Andrew等[6]認為這次技術非常安全，進行的體外生物力學研究顯示其軸向旋轉的穩定性提高了2倍，較非節段性結構具有更好的穩定性。

經骨折椎椎弓根直接復位內固定治療短期內保持了脊柱的穩定性，對脊柱的活動度不構成明顯影響，但脊柱后期的穩定性必須由良好植骨來保證[7]。吳衛平等[8]采用經骨折椎椎弓根固定的方法手術治療胸腰椎單節段性骨折24例，認為經骨折椎椎弓根螺釘固定是安全可靠的方法；對骨折直接復位和固定可提高復位質量，改善固定強度及應力。

經骨折椎椎弓根直接復位內固定治療也有一定的并發癥，如定位錯誤，術中出血，血管、脊髓及神經根、硬脊膜損傷，傷口感染，腦脊液漏等。本病例分析原因可能為椎體爆裂性骨折，椎體左右徑、椎弓根間距均增寬，置釘方向不佳而致椎弓根破裂，造成神經根損傷。經對癥、脫水、應用激素及營養神經等處理，癥狀逐漸減輕，3個月后癥狀基本消失。但患者癥狀持續時間長，應引起重視。

綜上所述，經骨折椎椎弓根直接復位固定治療胸腰椎爆裂性骨折是可行的，不會影響椎體內骨折塊的復位，可以提供良好的三點固定，減少后凸的形成，增加穩定性，有利于傷椎形態的恢復，分散釘桿連接的應力。明顯改善椎體成角、椎體壓縮率及椎管占位率，具有較好的手術效果，值得推廣。

[1]丁德剛，王水，黃富偉，等.后路固定開放減壓加椎體內植骨治療胸腰椎爆裂性骨折[J].中國醫學創新，2011，8（32）：61-62.

[2]饒書成，宋躍明.脊柱外科手術學[M].北京：人民衛生出版社，2007：280-281.

[3]嚴小虎，常山，劉站立.胸腰椎爆裂性骨折的治療選擇[J].實用骨科雜志，2008，14（11）：673-674.

[4]談國明，金榮忠，吳一雄，等.GSS-Ⅱ通用型脊柱內固定系統在胸腰椎骨折治療中的應用[J].骨與關節損傷雜志，2004，19（4）：261-262.

[5]李奕標，蔡拉加，韋酋亨.24例胸腰椎爆裂性骨折合并脊髓損傷的綜合治療[J].海南醫學，2006，17（4）：37-38.

[6]Andrew MMS，Chollk，Michelle WBS，et al.Short-segment fiation of lumbar burst fractures using pedicle fixation at the level of the fracture[J].Spine，2007，32（14）：1503-1507.

[7]范正偉.經骨折椎弓根直接復位固定胸腰椎骨折23例報告[J].中醫正骨，2009，21（9）：66-67.

[8]吳衛平，樓列名，史永振，等.經骨折椎椎弓根直接復位固定治療胸腰椎爆裂性骨折[J].脊柱外科雜志，2007，5（4）： 206-207.