萘夫西林致小兒急性溶血性貧血3例

曾煥文 彭紅華 潘紅英 劉義紅

湖北省孝感市中心醫院，湖北 孝感 432000

2011年7～8月，我院先后發生3例萘夫西林致小兒急性溶血性貧血病例，通過查閱文獻未見萘夫西林致該不良反應的相關報道，因此，筆者現將我院3例患者的發病情況、體貌特征、臨床特點、治療過程和結果報道如下，以供臨床參考：

1 臨床資料

病例1：患兒女，年齡6個月，2011年7月16日因流涕、咳嗽于我院門診兒科就診，體溫37.7℃，咽喉紅腫，咳嗽有痰。診斷為上呼吸道感染。靜脈用藥2組，第1組：0.9%氯化鈉100 mL+萘夫西林 （華北制藥集團山西博康藥業有限公司，商品名為欣輕三，產品批號：20110207）0.6 g+利巴韋林0.1 g，皮試呈陰性；第2組：5%葡萄糖50 mL+溴乙新4 mg靜脈輸注，1次/d，連用3 d。第4天再次就診，處方續用上述藥物3 d加以鞏固。第6天，患兒出現面色蒼黃，尿茶色，門診以“上呼吸道感染、急性溶血性貧血”收住院。入院查體：體溫為36.8℃，脈率（P）122 次/min，呼吸頻率（R）30 次/min，精神稍差，面色蒼白，全身皮膚未見出血點，淺表淋巴結不大，咽無充血，雙肺呼吸音粗，無啰音，心腹聽診未見異常，腹軟，肝肋下約1.5 cm，脾未捫及，四肢活動可，神經系統檢查未見異常。相關實驗室檢查指標：血常規結果顯示，白細胞計數（WBC）為 18.7×109/L，紅細胞計數（RBC）為 2.84×1012/L，血紅蛋白濃度（HGB）為 66 g/L，血小板計數（PLT）為 626×109/L，淋巴細胞百分率（LYM%）為55.2%，中性粒細胞百分率（NEUT%）為36.6%，網織紅細胞百分率（RET%）為5.1%；血液免疫學檢查正常；生化檢查肝腎功能、電解質、血糖、心肌酶基本正常；紅細胞沉降率（ESR）為18 mm/h，血凝3項正常；血清鐵溶度、不飽和鐵濃度、總鐵結合力正常，不規則抗體篩查陰性，Coombs實驗陰性，結核桿菌抗體（金標法）陰性；溶血性貧血9項篩查送武漢檢查，結果見表1。根據上述檢查結果，住院診斷為上呼吸道感染、溶血性貧血、中度貧血。給予抗感染對癥治療。由于臨床高度懷疑萘夫西林導致溶血性貧血，于是停止使用萘夫西林，換用頭孢孟多，續用利巴韋林、溴己新等，期間適當補充水分、電解質、水溶性和脂溶性維生素、堿化尿液等支持治療。由于患者貧血嚴重，經家屬同意行輸血治療，完善輸血相關檢查后，輸同型濃縮紅細胞80 mL，25滴/min，輸血完畢，無異常反應；輸血3 d后復查血常規正常，WBC為7.42×109/L，RBC 為 4.91×1012/L，HGB 為 130 g/L，PLT 為 355×109/L，血細胞比容（HCT）為 39.8%，LYM%為 23.5%，NEUT%為65.6%，患兒病情逐漸好轉，住院8 d，準予出院。出院醫囑，定期復查網織紅細胞，不適隨診。

病例 2：患兒女，年齡 1歲，10 d前出現咳嗽，呈陣發性，咳時有痰，無喘息，無吐瀉，有發熱，體溫 37.6℃，遂于2011年7月21日來我院門診治療3 d，主要用藥：萘夫西林、喜炎平、鹽酸溴己新，出現面色蒼黃，唇色變淺，門診以“肺炎、溶血性貧血”收住院。入院查體，體溫為38.5℃，R為40次/min，P為120次/min，體重為 8 kg，神志清楚，精神差，全身皮膚黃染，無皮疹及出血點，淺表淋巴結未觸及，面色蒼黃，唇色淺，眼結膜蒼白，咽稍充血，雙扁桃體無腫大，咽峽可見數個濾泡，雙肺呼吸音粗糙，未聞及啰音，心音有力，律齊，心率為120次/min，無雜音，腹軟，肝脾未及，四肢活動自如。實驗室檢查：血常規顯示，WBC為8.82×109/L，RBC為 3.24×1012/L，HGB為77g/L，PLT為 180×109/L，HCT為25.9%，LYM%為58.8%，NEUT%為 28.0%，RET%為 3.9%；Coombs試驗陰性，肝腎功能、電解質、心肌酶、C型反應性蛋白各項大致正常，血清鐵濃度為27.41μmol/L，不飽和鐵濃度為29.23μmol/L，總鐵結合力為 56.64μmol/L，鐵蛋白濃度為180.14 ng/ml。免疫學檢查各項正常，不規則抗體篩查陰性，大便無潛血，胸片示左下肺感染，肺炎支原體抗體IgM弱陽性，肺炎衣原體抗體IgM陰性。溶血9項檢查結果見表1。住院診斷為溶血性貧血、支原體肺炎。給予抗感染、退熱、輸血及對癥支持治療，主要用藥：停用萘夫西林，換為阿奇霉素，續用喜炎平、鹽酸溴己新，補充電解質、維生素，口服布洛芬混懸液退熱，口服碳酸氫鈉堿化尿液，防止血紅蛋白在腎小管內沉積。10 d后，患兒病情逐步好轉，家屬要求出院，遂出院。院外繼續鞏固治療，口服阿奇霉素干混懸劑，加強護理，不適隨診。

病例3：患兒男，年齡11個月，8 d前間斷出現低熱，體溫為37.5～38.5℃，無寒戰抽搐，伴有流涕打噴嚏，陣咳，白天為重，有痰不易咳出，遂于2011年8月5日來我院門診就診。給予萘夫西林、炎琥寧、必漱平等輸液治療5 d，發熱好轉，同時發現患兒小便發黃，面色蒼黃，有間斷嘔吐，量中，非噴射狀，胸片示支氣管炎癥，門診以“支氣管肺炎、溶血性貧血”收住院。查體顯示：體溫37.8℃，神清，精神較差，前鹵平軟，唇淡，皮膚現蒼黃，咽充血，雙肺呼吸音粗，無啰音，心腹無異常，全身無皮疹。輔助檢查顯示：WBC為19.09×109/L，RBC 為 2.86×1012/L，HGB 為 50 g/L，PLT 為 834×109/L，HCT為25.8%，LYM%為 65.9%，NEUT%為 26.5%，RET%為9.8%；Coombs試驗陰性；生化肝腎功能檢查基本正常；胸片示雙下肺感染；肺炎支原體抗體IgM陰性，肺炎衣原體抗體IgM陰性；家屬不同意行骨髓穿刺檢查。溶血9項檢查結果見表1。住院診斷為支氣管肺炎、溶血性貧血、重度貧血。停用萘夫西林，改用頭孢他啶，其他用藥不變，補充電解質、維生素，輸同型去白紅細胞血，對癥支持治療，完善相關檢查。13 d后，患兒病情好轉出院。醫囑加強護理，預防感染，禁食蠶豆及其制品，慎服伯氨喹啉類藥物，不適隨診，定期隨訪。

表1 3例患兒溶血性貧血9項檢查情況

住院期間，對3例患兒溶血性貧血原因作進一步排查：3例患兒均未食用蠶豆，排除蠶豆病；無地中海式貧血特殊面容，排除地中海貧血；此前未輸不同血型血，未接觸化學毒物和生物毒物，受物理和機械性損傷，如燒傷、心臟瓣膜手術等，故可排除以上因素。藥物排查：3例患兒所使用的藥物中，主藥均為萘夫西林，輔藥稍有不同。停用萘夫西林，換用其他抗菌藥物，繼續使用利巴韋林、溴己新、喜炎平、炎琥寧等藥，病情好轉且沒有繼續引起溶血性貧血，因此，可確定3例患兒的溶血性貧血因使用萘夫西林所致。

2 討論

溶血性貧血是由于紅細胞的壽命縮短，破壞過速、過多，超過造血補償能力時所發生的一種貧血。引起溶血性貧血的原因很多，按發病機制可以分為遺傳性（或先天性）溶血性貧血和后天獲得性溶血性貧血兩大類。前者有遺傳性球形紅細胞增多癥和紅細胞葡萄糖-6磷酸脫氫酶缺乏癥等，后者可以由多種因素造成，如代謝因素、免疫因素、感染因素、藥物因素、理化因素等[1]。許多藥物可以誘發引起溶血性貧血，稱為藥物性溶血性貧血。β-內酰胺類抗菌藥物引起的貧血，與自身的免疫反應有關，屬于自身免疫性溶血性貧血（AIHA）[2]。目前報道能引起AIHA的β-內酰胺類抗菌藥物有青霉素[2]、甲氧苯青霉素[2]、氨芐青霉素[3]、頭孢拉定[4]、頭孢曲松[5]、頭孢吡肟[6]、頭孢噻肟鈉[7]、頭孢唑肟鈉[8]等，但尚未有萘夫西林致溶血性貧血的報道。

萘夫西林別名為乙氧萘青霉素、新青霉素Ⅲ，為6-氨基青霉素烷酸化學半合成的一種可口服又可注射的青霉素，作用與苯唑西林相似，特點是耐酸、耐青霉素酶。該藥品對產生青霉素酶或因其他原因對青霉素G耐藥的金黃色葡萄球菌有特效，對溶血性鏈球菌、草綠色鏈球菌亦有特效，對肺炎鏈球菌等革蘭陽性菌具有顯著的抑菌和殺菌作用。萘夫西林與青霉素、氨芐青霉素、甲氧苯青霉素等同屬于β內酰胺類抗菌藥物，其溶血作用機制可能與以上藥物類似。當藥物進入人體以后，其本身或其代謝產物作為半抗原與紅細胞及血清蛋白質形成全抗原，刺激抗體產生，重復應用藥物后，形成藥物-抗體復合物，吸附在紅細胞膜上并激活補體，導致紅細胞膜破壞而產生溶血，此類抗體幾乎均為IgG[2]。

本次發現的3例萘夫西林引起的溶血性貧血有幾個特點：①用藥時間不長，用量適中偏大；②急性發病，癥狀顯著；③貧血程度中度以上。治療措施主要采取停用萘夫西林，換用其他藥物控制感染，輸血和對癥支持治療。雖然普遍認為溶血性貧血不提倡輸血治療，但鑒于本病例患兒年齡偏小，貧血嚴重，貧血現象短期內無改觀，可能危及生命，故我院決定行輸血治療，以便及時糾正貧血癥狀。輸血前必須嚴格檢查血型，并進行交叉配血試驗。本文報道的3例患兒輸血后無異常反應，出院后2個月余，定期隨訪，未見不適，提示治療效果較好。

[1]諸福棠.實用兒科學[M].6版.北京：人民衛生出版社，1997：1697-1732.

[2]陳灝珠.實用內科學[M].11版.北京：人民衛生出版社，2001：2143-2173.

[3]郭萍，楊通漢，姚富柱，等.氨芐青霉素引發自身免疫性溶血性貧血1例[J].中國輸血雜志，2006，9（2）：150.

[4]徐進.頭孢拉定致溶血性貧血1例[J].中國醫院藥學雜志，1994，14（1）：42.

[5]陳桂梅.兒童靜脈滴注頭孢曲松鈉出現溶血性貧血[J].藥物不良反應雜志，2008，10（4）：290-291.

[6]耿文錦，霍習敏，田利院.頭孢吡肟引起免疫性溶血性貧血1例[J].中國全科醫學，2009，12（1A）：61.

[7]郭紅，崔燕南，任尚申.頭孢噻肟鈉致溶血性貧血1例[J].實用醫學雜志，2004，20（12）：1402.

[8]聶祥碧，黃萬勝，續華.頭孢唑肟鈉致溶血性貧血1例報道[J].中國醫院藥學雜志，1999，19（3）：191.