連續血液凈化治療ICU中多器官功能障礙綜合征患者的療效及預后分析

伍 義 蘇俊權 吳壽坤

廣東省臺山市人民醫院重癥醫學科，廣東 臺山 529200

多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）是由于嚴重創傷、感染及外科大手術等多種原因引起患者同時或序貫地發生兩個或兩個以上器官系統功能障礙的臨床綜合征[1]，是影響危重患者預后的重要因素。連續性血液凈化（continuous blood purification therapy，CBP）是近年來開展并發展的一種血液凈化技術，本文旨在通過對我院ICU中31例MODS患者采用連續性血液凈化治療，以觀察其療效及分析影響患者預后的相關因素，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

我科2008年1月～2010年1月選取31例MODS患者，其中，男 15 例，女 16 例；年齡 20～79 歲，平均（45.9±8.6）歲；APACHEⅡ評分15～28分，平均22.26分；所有患者均根據1995年全國危重病急救醫學學術會議討論通過MODS病情分期診斷標準確診。

1.2 治療方法

選擇股靜脈采用Seldinger方法進行穿刺，采用金寶牌CRRT機進行連續性血液凈化。根據患者血清中各種主要陽離子（K+、Na+、Ca2+）水平在置換液中適當加入 10%氯化鉀溶液或對置換液中的氯化鈣溶液和生理鹽水適當增減用量。前稀釋法輸入置換液，流量2～4 L/h，根據全天治療量和生理需要量設定超濾量[2]。首次一次性使用2 500～5 000 U低分子肝素抗凝，每隔0.5 h對沖洗濾器采用200 mL生理鹽水沖洗。所有患者在床旁進行治療并連續8～12 h/d，血流量維持在200～250 mL/min之間。本組31例患者中，3例患者有嚴重出血傾向，對濾器進行預沖時不加肝素。

表1 患者治療前后腎功能、電解質的變化情況（）

表1 患者治療前后腎功能、電解質的變化情況（）

時間 例數 K+（mmol/L） Na+（mmol/L） Ca2+（mmol/L） BUN（mmol/L） Cr（μmol/L） HCO3-（mmol/L）治療前治療后31 31 t值 P值6.3±0.5 3.5±0.5 31.180＜0.05 138.0±8.6 134.6±8.9 2.127＞0.05 1.87±0.35 1.98±0.51 1.201＞0.05 26.0±3.8 20.2±3.8 8.498＜0.05 752.2±100.3 325.6±87.6 27.110＜0.05 13.5±2.8 20.3±3.6 10.520＜0.05

1.3 觀察指標

在患者治療過程中動態監測患者心率、血壓及血氧飽和度，治療前后進行血氣分析及肝腎功能、電解質等測定并進行觀察比較。

1.4 統計學方法

采用SPSS 13.0軟件進行統計學分析處理，計量資料以均數±標準差（）表示，采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者連續血液凈化治療一般情況

31例患者中，15例采用連續性靜脈一靜脈血液濾過，10例采用連續性靜脈一靜脈血液透析濾過，5例采用連續性動脈一靜脈血液透析濾過 （CAVHDF），1例采用連續性血漿濾過吸附。 治療時間為 3～18 d，平均（6.5±2.3）d；置換液用量為 20～50 L/d，平均（35.6±6.8）L/d。 5 例在治療前血壓低于正常最低標準水平，給予升壓藥治療后，血壓恢復正正常水平，逐漸停藥。其他生命體征治療前后未見明顯變化。

2.2 患者治療前后腎功能、電解質的變化情況

兩組患者治療前后 K+、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）及HCO3-水平差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表1。

2.3 患者預后相關因素分析

31例患者經連續血液凈化治療后，18例存活（存活組），13例死亡（死亡組），兩組患者年齡、器官衰竭數、APACHEⅡ評分及連續血液凈化治療時間比較見表2。

表2 患者預后相關因素分析（）

表2 患者預后相關因素分析（）

組別 例數 年齡（歲） 器官衰竭數目（個） APACHEⅡ評分（分）存活組死亡組18 13 t值 P值40.5±5.6 56.6±6.3 14.23＜0.05 2.8±0.5 4.5±0.8 11.83＜0.05 18.6±5.8 25.6±4.5 8.66＜0.05

3 討論

MODS是臨床上常見的一種危重臨床綜合征，MODS患者常并發急性腎衰竭，使患者機體水、電解質紊亂進一步加重，給患者的對癥支持治療造成嚴重的影響。研究表明，MODS時患者體內各種炎性介質也會釋放增加，進一步加重患者病情[3]。MODS在ICU中的發生率逐漸升高，目前已經成為引起ICU患者死亡的重要原因，據國內最新數據統計，其病死率可達60.4%。

連續性血液凈化是指緩慢、連續清除體內或外源性有害物質的一種治療方式，近年來在臨床上的應用已經擴展至非腎病領域，是近年來發展的一種危重病急救技術。與間歇性血液透析治療相比，其對溶質和水分的清除是在等滲條件下進行，是一種緩慢的連續的清除過程，血流動力學更穩定，清除效果更好[4]，而且對各種炎性介質及中分子細胞也具有明顯的清除作用，可控制病情發展。本組31例患者在治療前均存在不同程度的血流動力學改變，經治療后均得到了滿意的控制，為患者各種原發病的治療創造了良好的條件。從本組研究結果可以看出，患者治療前后BUN、Cr有顯著差異，有效清除各種有害代謝產物，降低其對腎臟及其他重要臟器的進一步損害。筆者還發現，K+、HCO3-治療前后差異顯著，這一結果也證實連續血液治療對患者體內酸堿平衡及電解質紊亂具有明顯改善作用。連續性血液凈化治療對MODS患者生存率的影響目前一直存在爭議。有學者認為連續血液凈化治療的療效不單僅僅用存活率來衡量，他們認為患者能否救治成功取決于多種因素，如患者年齡、APACHEⅡ評分及患者臟器衰竭個數[5-7]。從本組研究結果可以看出，31例患者中死亡組患者與存活組患者年齡、臟器衰竭數目及APACHEⅡ評分等明顯相關，與文獻報道相符。

綜上所述，連續性血液凈化治療ICU中MODS患者可有效清除患者體內各種毒性物質和炎性介質等，可明顯改善患者體內水電解質紊亂，維持生理功能平衡，為患者原發病及并發癥的治療創造了條件，也贏得了救治時間。MODS患者采用連續性血液凈化治療預后與年齡、器官功能衰竭等多種因素有關，臨床上需綜合考慮采取有針對性的防治措施。

[1]謝紅浪，季大璽，龔德華，等.連續性血液凈化治療危重患者的療效分析[J].腎臟病與透析腎移植雜志，2007，16（4）：301-307.

[2]劉宏寶，陳威，王漢民，等.不同急性腎損傷分期的MODS患者連續性腎臟替代治療預后分析[J].中國血液凈化，2007，11（6）：587-589.

[3]李文雄，陳惠德，王小文，等.早期持續腎臟替代治療急性腎功能衰竭[J].中華急診醫學雜志，2007，16（8）：864-867.

[4]伍民生，周紅衛，謝愷慶.醫院獲得性急性腎功能衰竭的病因與預后分析[J].中國急救醫學，2006，26（1）：18-21.

[5]張淑文，王超，陰額宏，等.1087例多器官功能障礙綜合征臨床流行病學調查[J].中國危重病急救醫學，2007，19（1）：2-6.

[6]邵潔瑩，盧葉明，黎曉輝，等.連續性靜脈-靜脈血液濾過串聯血液灌流治療多器官功能障礙綜合征[J].中國醫藥導報，2011，8（10）：57-58.

[7]伍民生，周紅衛，趙曉琴.連續性血液凈化在ICU多臟器功能障礙綜合征患者中的應用[J].醫學綜述，2008，14（2）：292-294.