血漿置換聯合大黃灌腸對重型肝炎患者血清甲胎蛋白的影響

覃雪英 陸啟峰 覃后繼 黃美金 陸春雷 丘海先

1.右江民族醫學院附屬醫院感染科，廣西 百色 533000；2.右江民族醫學院附屬醫院急診科，廣西 百色 533000

血漿置換是非生物型人工肝支持系統，近年來在重型肝炎治療中取得了一定的效果，早期采用人工肝治療，可以提高重型肝炎搶救成功率。但血漿置換治療存在快速反彈、血漿用量大等缺點，近年來筆者采用了血漿置換聯合大黃煎劑灌腸治療重型肝炎患者，既能防止或減輕病情反彈，提高療效，又能減少血漿置換次數，療效滿意。本研究通過觀察該治療方法對血清甲胎蛋白（AFP）的影響，了解其提高療效的機制。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年2月～2011年6月我院收治的76例重型肝炎患者，其中，男 49例，女 27例，年齡 13～69歲，平均（42.0±4.1）歲，入選患者均符合2000年全國肝炎會議重型肝炎標準[1]，排除肝細胞癌或生殖腺胚胎瘤，其中急性、亞急性、慢性重型肝炎分別為6、5、65例。將其隨機分為兩組：治療組（A 組）36 例，男 24 例，女 12例，平均年齡（43.0±3.6）歲，其中急性、亞急性、慢性重型肝炎分別為3、2、31例；對照組（B組）40 例，男25 例，女 15 例，平均年齡（43.0±4.5）歲，其中急性、亞急性、慢性重型肝炎分別為3、3、34例。兩組在疾病構成、年齡及性別上差異無統計學意義（P＞0.05），治療前兩組肝功能、凝血功能、血氨及血清AFP水平比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經過醫院倫理委員會討論通過，患者均經過知情同意后入選。

1.2 治療方法

B組：①維持水、電解質和酸堿平衡；②輸注同型新鮮冰凍血漿，保肝，防治感染；③臥床休息。A組在B組治療基礎上聯合以下治療：①大黃灌腸：生大黃每次40 g煎液100 mL灌腸，每次保留1 h以上，每日2次，療程2周；②血漿置換術：在人工肝室內行股靜脈插管建立體外循環，使用WLXGX-888型北京偉力血液凈化血液凈化裝置，每次分離血漿2 500～3 000 mL，補充等量同型新鮮冰凍血漿，應用肝素抗凝，術前給予地塞米松、非那根、鈣劑預防過敏反應，每周血漿置換2～3次，每例患者共進行血漿置換3次。所有患者觀察治療2周。

1.3 操作方法

兩組患者均在開始治療前及治療2周后抽靜脈血，每次5 mL，室溫靜置 1 h，離心（3 000 r/min），取上清液，-20℃保存。AFP應用放射免疫法測定，試劑盒由同濟大學上海放射免疫分析技術研究有限公司提供，嚴格按試劑盒說明進行操作。

1.4 觀察指標

觀察治療前、治療后2周兩組肝功能、血氨（NH3）、凝血酶原活動度（PTA）及AFP等指標。

1.5 療效判定標準

顯效：癥狀及并發癥消失，肝功能各項指標均≤正常值3倍，PTA≥80%。有效：癥狀明顯改善，并發癥治愈，肝功能各項指標下降50%，PTA≥60%。無效：病情加重，放棄治療，死亡，未達到有效標準。總有效率=（顯效+有效）/總例數×100%。

1.6 統計學方法

使用SPSS 13.0統計軟件進行數據處理，計量資料采用均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

A組顯效10例，有效19例，無效7例，總有效率為80.6%；B組顯效9例，有效14例，無效17例，總有效率為57.5%。兩組總有效率比較，差異有統計學意義（χ2=4.661，P＜ 0.05）。 見表 1。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組治療前后血生化指標及AFP的變化比較

治療前兩組血生化各指標比較差異無統計學意義（P＞0.05），治療后兩組均顯著升高（P＜0.01），兩組治療后比較差異有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01）；治療前兩組AFP含量差異無統計學意義（P＞0.05），治療后兩組均顯著升高（P＜0.01），A組升高更顯著（P＜0.01）。見表2。

3 討論

在重型肝炎病理中，由于肝細胞持續大量受損并過度再生，再生的肝細胞分化不成熟而合成大量AFP，較高的AFP水平一定程度反映肝細胞再生活躍，預示著較好的臨床轉歸，AFP一直不高或升高不明顯，表明肝臟儲備功能和肝細胞再生能力均較差[2]。重型肝炎血清AFP水平升高的機制如下：①肝細胞損傷后幼稚的肝細胞再生，分化不成熟導致AFP的合成增加[3]；②肝細胞生長因子受體c-Met的表達促進肝細胞增殖、分化、再生[4]。研究表明[5]，重型肝炎AFP水平與重型肝炎患者的分型及預后明顯相關。可見，重型肝炎肝細胞大量壞死后能否及時再生，決定了重型肝炎的預后。

血漿置換是較為成熟的人工肝支持系統，通過清除患者機體中膽紅素、內毒素、細胞因子等各種有毒物質，并輸入新鮮血漿補充白蛋白、調理素、凝血因子等活性物質，代替肝臟的部分解毒功能及生物合成功能，減輕有害物質對肝細胞及其他器官的毒性作用，緩解肝臟炎癥程度，為肝細胞的再生提供良好的內環境，此外血漿置換還能改善患者機體免疫功能，促進病情恢復。但由于血漿置換為暫時性替代肝臟功能，患者多數在短期內病情反彈，需多次血漿置換才能控制病情，隨之而來的高昂費用或血源緊缺往往使治療難以順利完成，因此聯合一種經濟、便捷、有效又節約血源的方法治療重型肝炎成為臨床研究的焦點。

幾年來筆者通過血漿置換聯合大黃煎液灌腸治療重型肝炎，取得理想效果。藥理學中大黃具有如下藥效[6]：減輕肝細胞的變性、壞死及降低血氨；抑制鈉由腸壁轉運到細胞外，刺激腸壁從而促進了排便；減少免疫復合物及抗體的形成從而減輕對肝細胞的免疫損傷。由于大黃苦寒瀉熱，涼血解毒，逐瘀通經，而重癥肝炎痰熱蘊毒，傷營入血，因此大黃能消除其致病之因。近年的研究表明，在重型肝炎的發病機制中，內毒素及其誘導的各種有害細胞因子起著重要作用，因此控制內毒素血癥及有害細胞因子的釋放，有利于防止病情反彈與惡化，而大黃通腑瀉下，促進腸道內的病原體以及各種腸源性內毒素的排泄，減輕內毒素血癥介導的肝細胞繼發損傷，從而緩解病情。研究表明[7-9]，大黃能降低血清TNF-α及多種白細胞介素的濃度，從而拮抗炎癥反應，改善患者預后。同時，大黃保留灌腸利于腸黏膜直接吸收藥液成分，保證大黃藥效，還能避免口服用藥導致的胃腸道反應。

本組資料表明，通過血漿置換聯合大黃灌腸治療重型肝炎， 治療后患者血清 TBIL、ALT、ALB、PTA、NH3等指標明顯改善（P＜0.01），與B組治療后比較差異有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01）；A組治療2周后AFP水平較治療前顯著升高（P ＜ 0.01），總有效率明顯優于 B 組（P ＜ 0.05），療效顯著提高。由于血漿置換聯合大黃灌腸治療重型肝炎能迅速清除血漿中各種有害物質，凈化內環境，為肝細胞再生提供有利條件，同時又發揮大黃的藥理作用，阻止或減輕血漿置換后各種指標的迅速反彈，兩者發揮協同作用，從而提高療效。新近研究表明[10-12]：血漿置換聯合大黃灌腸治療能降低各種有害細胞因子水平，為該治療方法提供了有力的分子生物學依據。盡管未行肝移植的重型肝炎患者存活率僅40%[13]，但通過積極有效的治療措施，仍有希望提高患者近期的存活率。本研究結果提示，血漿置換聯合大黃灌腸治療顯著提高AFP水平，治療后總有效率明顯提高，改善了重型肝炎患者的近期預后。

表2 兩組治療前后血生化指標及AFP的變化比較（）

表2 兩組治療前后血生化指標及AFP的變化比較（）

注：與本組治療前比較，△P ＜ 0.01；與 B 組治療后比較，▲P ＜ 0.05，▲▲P ＜ 0.01；TBil：總膽紅素；ALT：丙氨酸氨基轉移酶；ALB：白蛋白

組別 例數 時間 TBIL（μmol/L） ALT（U/L） ALB（g/L） PTA（%） NH3（μmol/L） AFP（μg/L）A組36 B組40治療前治療后治療前治療后357.4±126.3 108.5±73.8△▲▲353.9±120.4 152.6±76.4△335.8±185.1 75.6±27.5△▲▲329.8±189.3 101.5±35.5△29..9±4.6 37.2±1.8△▲▲31.6±4.7 35.3±2.2△27.8±7.4 85.8±17.9△▲▲28.3±7.2 63.6±17.3△128.5±74.8 45.1±11.8△▲125.1±74.6 53.6±16.3△20.63±7.35 86.47±5.32△▲▲23.21±6.23 30.23±4.31△

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