106例未足月胎膜早破母兒結局的臨床分析

鐘 敏 李畢華

廣東省深圳市龍華人民醫院產一科，廣東 深圳 518109

胎膜早破（Premature rupture of membrane，PROM）是指胎膜在臨產前自然破裂，妊娠37周前胎膜早破者稱為未足月胎膜早破（Preterm PROM，PPROM）。單胎妊娠PPROM的發生率為2%～4%，雙胎妊娠為7%～20%，其中25%出現在妊娠26周前[1]。PPROM導致的早產占早產的1/3，若處理不當，可能導致絨毛膜羊膜炎、羊水過少、臍帶脫垂、胎盤早剝、胎兒窘迫、新生兒呼吸窘迫綜合征、早產、胎肺發育不全、骨骼畸形等，從而使孕產婦感染率和圍生兒病死率均顯著升高。PPROM的母嬰預后取決于其治療策略，延長孕周有助于改善圍生兒預后[2]。然而由于各地醫療條件和水平的不同，處理不同孕周的PPROM國內外暫無統一的治療策略。胎膜早破時間越長，感染、臍帶脫垂及胎盤早剝引起的胎兒窘迫等并發癥風險明顯增加[3]。本文就我院收集的106例頭位PPROM的產婦，探討不同治療策略下PPROM的妊娠結局及新生兒結局，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2010年1月～2011年12月頭位未足月胎膜早破入院病例106例作為胎膜早破組，均為單胎初產婦，妊娠28～36+6周，平均（34.2±3.3）周；年齡 19～42 歲，平均（28.4±5.7）歲；對照組取同期先兆早產的孕婦110例，均為單胎初產婦，妊娠 28～36+6周，平均（35.1±3.2）周，年齡 18～41 歲，平均（28.6±4.8）歲。 分組：妊娠34～36+6周胎膜早破組56例、對照組55例；32～33+6周胎膜早破組30例、對照組32例；28～31+6周胎膜早破組20例、對照組23例；兩組病例臨床資料分布比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

①符合下列標準之一即可診斷為胎膜早破：臨產前陰道流液，陰道pH值≥6.5；陰道涂片見羊齒狀結晶；羊膜鏡檢未見羊膜囊。②絨毛膜羊膜炎的診斷標準，符合下列標準兩條及以上者[4]：孕婦T>37.8℃；孕婦HR>100次/min；孕婦末梢血WBC>15×109/L；羊水有異味或臭味；子宮有壓痛；胎兒心率>160次/min。

1.3 處理方法

胎膜早破組：核對孕周后，孕34～36+6周者，在破膜后12 h予以抗生素預防感染，24 h未臨產者，以5%葡萄糖500 mL加縮宮素2.5 U靜脈滴注引產；妊娠32～33+6周者胎膜早破組30例和對照組32例，均采用期待治療，予以地塞米松10 mg肌注，1次/d，連用2 d，其中胎膜早破組在破水12 h予以常規抗炎治療，并監測體溫、血象和C-反應蛋白（CRP）及羊水涂片情況，在促胎肺成熟后孕周達34周者不再抑制宮縮，順其自然；妊娠28～31+6周者予以地塞米松單療程促胎肺成熟，靜滴宮縮抑制劑盡可能延長孕周，胎膜早破組于破水12 h予以常規抗炎治療，密切觀察母兒情況，待肺成熟終止妊娠，出現體溫、血象、CRP升高，宮腔培養陽性或宮縮不能抑制，羊水過少超過10 d者予以終止妊娠。

1.4 觀察指標

比較胎膜早破組和對照組剖宮產率、胎兒窘迫率、新生兒窒息發生率、圍生兒死亡率、絨毛膜炎的發生率5項指標，以及各組存活新生兒的并發癥發生率。分析兩組各指標的差異，比較兩組28～31+6周的孕周延長成功率及絨毛膜羊膜炎發生率，并比較兩組早產兒的相關并發癥。

1.5 統計學方法

采用SPSS 17.0軟件進行檢驗，數據以均數±標準差（）表示，計量資料采用方差分析，計數資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床資料比較

胎膜早破剖宮產、胎兒窘迫、新生兒窒息、絨毛膜羊膜炎發生率均高于對照組，差異均有統計學意義（均P<0.05）；圍生兒死亡差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 胎膜早破組和對照組各研究資料比較[n（%）]

2.2 破膜組與對照組28～31+6周延長孕周成功率及絨毛膜羊膜炎發生率的比較

孕周28～31+6周胎膜早破組20例，6例延長3～10 d，平均延長（4.2±2.1）d；對照組 23 例，17 例延長 4～21 d，平均延長（9.2±3.7）d；兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）。 對照組延長孕周成功率高于胎膜早破組，差異有統計意義 （P<0.05）；早產發生率兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）。兩組絨毛膜羊膜炎發生率比較，胎膜早破組8例產前臨床診斷為絨毛膜羊膜炎，產后經胎盤病理8例確診為絨毛膜羊膜炎，對照組2例產前臨床診斷為絨毛膜羊膜炎，產后病理確診1例，絨毛膜羊膜炎的產前診斷符合率為90%。見表2。

2.3 胎膜早破組與對照組的存活新生兒并發癥比較

胎膜早破組的存活新生兒105例，對照組存活新生兒109例，早產兒并發呼吸窘迫、腦室內出血、高膽紅素血癥、新生兒肺炎的發生率顯著增高，大部分同時有幾種并發癥，統計結果顯示胎膜早破組存活早產兒并發癥的發生率均高于對照組（均P﹤0.05），且孕周≤33+6周的發生率高于≥34周者（P﹤0.05）。 見表 3、4。

表2 兩組28～31+6延長孕周成功率及絨毛膜羊膜炎發生率的比較[n（%）]

表3 胎膜早破組與對照組存活新生兒并發癥比較[n（%）]

表4 孕周≤33+6與≥34周的兩組存活新生兒并發癥比較[n（%）]

3 討論

3.1 PPROM發生原因

引起胎膜早破的因素很多，大多數人認為感染、頭盆不稱、機械因素、胎位不正等均與胎膜早破的發生有關。近年來盡管對PROM病因學有了很多的研究，但特異有效的預防性措施仍缺乏。若產檢中發現陰道炎、胎位不正等可能導致PROM的因素時應予適當處理。

3.2 PPROM與感染的關系

PROM與感染互為因果關系，感染可造成PROM，PROM也可引起宮內感染，本研究中胎膜早破組絨毛膜羊膜炎的發生顯著高于對照組，且多發生在34周前，尤其在28～31+6周時，早破水時間長，延長孕周的保守治療時間長，絨毛膜羊膜炎的發生率增加。本研究結果顯示在孕28～31+6周中，胎膜早破組（8例，40.0%）的產前及產后確診為絨毛膜羊膜炎的發生率均高于對照組（2例，10.0%）。雖然在胎膜早破12 h應用抗炎治療，但有文獻報道，破膜時間>24 h即使使用了抗炎治療也不能完全防止宮內感染[5]。對絨毛膜羊膜炎的診斷，筆者采用綜合評估，研究顯示在產前綜合評估絨毛膜羊膜炎者產后胎盤病理支持診斷符合率達90%。文獻報道羊水培養找到細菌即可診斷絨毛膜羊膜炎[6]，但羊水細菌培養陽性率僅為28%～50%，且宮腔培養時間長，易延誤治療。因此筆者認為采用綜合評估有助于對絨毛膜羊膜炎的早期診斷，防止宮腔感染的進一步發展，為延長孕周、促胎肺成熟治療贏得時機。

3.3 PPROM的處理及母嬰預后

母嬰預后取決于PPROM的治療策略，隨著孕周延長，圍生兒預后逐漸改善。本研究中胎膜早破組剖宮產率、胎兒窘迫、新生兒窒息的發生率高于對照組，而延長孕周的成功率低于對照組。其中胎膜早破組圍生兒死亡1例，為合并胎盤早剝胎死宮內。本研究結果還顯示PPROM者的存活新生兒的呼吸窘迫、新生兒肺炎、高膽紅素血癥、腦室內出血等并發癥發生率顯著高于對照組，文獻報道[7]，＜32+6周的PROM早產兒與＞32+6相比，新生兒呼吸窘迫、貧血、高膽紅素血癥等相比均顯著增加。因此，筆者認為在臨床上，PPROM應該引起高度的重視，特別是分娩時機的選擇，對于≥34周的胎膜早破應于破膜12 h時加用抗炎治療，24 h應積極引產[8]，由于≤33+6孕周PROM圍生兒預后差，多主張盡量采取期待療法，但破膜時間延長感染幾率增大，出現絨毛膜羊膜炎、胎兒窘迫、新生兒肺炎、敗血癥、產褥病率等，所以在期待治療中應重視防治感染。報道[9]顯示PROM產婦血清CRP高于正常，CRP水平與胎盤絨毛膜羊膜炎發生率呈正相關，因此監測孕婦血清CRP、體溫、心率、胎心率、羊水性狀、血象等指標預測絨毛膜炎的發生，予以積極處理，爭取時機。若在期待治療期間出現絨毛膜羊膜炎、胎兒窘迫、胎盤早剝、羊水過少持續10 d以上時，應考慮終止妊娠，病情穩定者可期待到妊娠34周后終止妊娠[10]。孕34周后的PPROM，胎肺已經成熟，期待治療將增加絨毛膜羊膜炎和新生兒感染的風險，積極引產可降低母嬰并發癥發生，因此這類患者主張及時終止妊娠，除非有胎肺不成熟的證據[11]。

研究結果顯示，對不同孕周的PPROM的處理應采取不同的方式，通過評估母體、胎兒和新生兒并發癥，采取相應的積極治療，延長孕周提高新生兒存活率的同時避免延長孕周導致母嬰并發癥增加。應加強孕期監護，預防PPROM的發生，提高產科質量。

[1]Caughey AB，Robinson JN，Norwitz ER.Contemporary diagnosis and management of preterm premature rupture of membranes[J].Rev Obstet Gynecol，2008，l（1）：11-22.

[2]Pasquier JC，Picaud JC，Rabilloud M，et al.Neonatal outcomes'after elective bdelivery management of preterm premature rupture of the membranes before 34weeks gestation [J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2009，143（1）：18.

[3]Pasquier JC，Doret M.Complications and monitoring of the latency period after a preterm premature rupture of the fetal membranes literature review[J].J Gynecol Obstet Biol Reprod（Paris），2008，37（6）：568.

[4]曹澤毅.中華婦產科學（臨床版）[M].北京：人民衛生出版社，2010：227-231.

[5]高雪蓮，劉玉潔，周世梅，等.433例早產的臨床分析[J].中華圍產醫學雜志，2000，3（1）：6-9.

[6]豐有吉，沈鏗.婦產科學[M].北京：人民衛生出版社，2005：101-104.

[7]周敏.未足月胎膜早破的妊娠結局及對新生兒的影響[J].現代醫藥衛生，2011，27（18）：2785-2786.

[8]Gary CF，Norman FG，Kenneth JL.Williams obstetrics.21st edition[M].北京：科學出版社，2002：312.

[9]谷茂紅，徐友娣.胎膜早破產婦血清CRP水平變化及意義[J].山東醫藥，2011，51（30）：30-31.

[10]ACOG Committee on Practice Bulletins-Obstetrics.ACOG Practice Bulletin No.80：premature rupture of membranes.Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists[J].Obstet Gynecol，2007，109（4）：1007-1019.

[11]Kayem G，Maillard F.Preterm premature rupture of membranes：active or expectant management[J].Gynecol Obstet Fertil，2009，37（4）：334.