骨小梁指數及手術方式對高齡股骨粗隆間骨折內固定的影響研究

王鐵軍 張 彪 楊 濤 劉書茂

1.北京市大興區人民醫院骨科，北京 102600；北京市大興區人民醫院放射科，北京 102600

隨著飲食結構的不斷改變和人口老齡化的發展，老年人骨質疏松的癥狀越發明顯，高齡股骨粗隆間骨折發生率近年來有逐年上升的趨勢。骨小梁指數（singh指數）可以有效反映患者的骨質疏松情況。有研究表明，股骨粗隆間骨折約占老年人髖部骨折的1/2[1]，且以每年1%～3%比例遞增[2]。內固定術是治療高齡股骨粗隆間骨折的有效方法之一，分為動力髖部螺釘、股骨近端髓內釘、角鋼板、空心螺紋釘等幾種術式[3]。但內固定術常有失敗的情況發生，主要原因之一是患者骨折部位的骨質疏松情況較為嚴重，使得內固定療效變差。為了探討singh指數及手術方式與高齡股骨粗隆間骨折內固定效果的關系，為改進手術治療高齡股骨粗隆間骨折提供有效的科學依據，本次研究對97例高齡股骨粗隆間骨折患者的臨床資料進行了回顧性分析，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2007年1月～2011年6月本院收治的高齡股骨粗隆間骨折患者 97 例，年齡 56～81 歲，平均（68.7±13.4）歲，其中，男44例，女53例。入選標準：經X線片檢查確診患者均為股骨粗隆間骨折，患者均存在不同程度的骨質疏松癥，以singh指數（股骨近端骨小梁分級）≤3為標準，排除患有代謝性骨病、局部感染性炎癥、腫瘤、遺傳病、酗酒史的患者。致傷原因如下：車禍傷患者18例，跌倒傷患者79例。按照改良的Evans分型標準[4]：Ⅰ型38例、Ⅱ型27例，Ⅲ型17例，Ⅳ型9例，Ⅴ型6例。按照患者骨質疏松singh指數分型標準[5]：Ⅰ型9例，Ⅱ型18例，Ⅲ型26例，Ⅳ型27例，Ⅴ型11例，Ⅵ型6例。按照內固定材料劃分：動力髖部螺釘41例，股骨近端髓內釘23例，角鋼板16例，空心螺紋釘17例。合并癥情況：高血壓32例，慢性支氣管炎28例，冠心病16例，糖尿病21例。根據固定材料將患者進行分組，各組間一般情況（性別、年齡、平均年齡等）差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 動力髖部螺釘手術 在C臂X線機下操作進行，牽引患者骨折至復位，從股骨上端外側縱行切口，顯露出股骨粗隆間和股骨干上段的外側，于大粗隆下2 cm處進針，掌握好前傾角，進入導針直達患者股骨投軟骨下1 cm處，行側位透視，打入另一個導針，調整組合絞刀的長度，使其與滑移螺釘等長后擴孔和攻絲，擰入螺釘并安裝套筒鋼板，螺釘固定于患者股骨干的外側。

1.2.2 股骨近端髓內釘手術 在C臂X線機下操作進行，將患者骨折處牽引復位后，取同側股骨大粗隆近端小切口，從頂點旋入一個克氏釘，使其置于髓腔中央，植入保護套筒，使用階梯鉆擴髓到患者股骨近端17 mm處，打入髓內釘，校正股骨的前傾角，先行防螺釘擰入，再置入股骨頸螺釘，連接遠端瞄準器后旋入2個鎖釘即可。

1.2.3 角鋼板手術 前期操作同股骨近端髓內釘手術，用鋼絲捆綁固定，對于大粗隆骨折分離較為嚴重的患者必須使用鋼絲捆綁固定。

1.2.4 空心螺紋釘手術 前期操作同動力髖部螺釘手術，對于小粗隆骨折塊，使用空心螺紋釘栓固，可以使用鋼絲對其進行捆綁固定，病情較為嚴重的粉碎性骨折患者需加植骨。

1.2.5 術后處理 患者術后1 d均在床上行大小腿肌肉的功能性恢復鍛煉，病情較輕的，可以適當下地站立，但不能負重行走。4～6周后方可試行負重行走。所有患者在治療期間，經醫護人員果斷、快速、有效地處理，無一例死亡。

1.3 療效判定

骨折復位的評估判定標準為①解剖復位：內翻或外翻＜5°，前傾或后傾＜5°；②復位良好：內翻或外翻 5°～10°，前傾或后傾5°～10°；③復位不佳：內翻或外翻＞10°，前傾或后傾＞10°。穩定性評估采用Ength標準：患者出現進行性下沉大于3 mm，假體柄位置發生改變，連續性透亮線寬度超過2 mm，股骨髓腔明顯變寬，均為不穩定或失敗。

1.4 統計學方法

采用SPSS 16.0統計學軟件進行數據分析，計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同材料的內固定失敗率比較

不同材料的內固定失敗率比較結果顯示，角鋼板內固定失敗率最高為37.50%，其次為空心螺紋釘23.53%，股骨近端髓內釘較低為8.70%，動力髖部螺釘最低為7.32%。角鋼板內固定失敗率明顯高于股骨近端髓內釘和動力髖部螺釘，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 不同材料的內固定失敗率比較（例）

2.2 不同骨折類型患者內固定失敗情況比較

不同骨折類型患者內固定失敗情況顯示，患者骨折類型越嚴重，內固定失敗率越高，其中，Ⅰ型骨折內固定失敗率最低為2.6%，Ⅴ型骨折內固定失敗率最高為66.7%，相互間比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 不同singh指數患者內固定失敗情況比較

不同singh指數患者內固定失敗情況比較結果顯示，患者骨質疏松singh指數越低，內固定失敗率越高，其中，Ⅰ型骨質疏松singh指數內固定失敗率最高為55.6%，Ⅵ型骨質疏松singh指數內固定失敗率最低為0，相互間比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 相關性分析

相關性分析結果顯示，手術方法、singh指數、骨折類型與內固定失敗均具有一定程度的相關性（P<0.05）。見表4。

表4 各因素與內固定失敗的相關性分析

3 討論

采用非手術治療高齡股骨粗隆間骨折，由于較長時間的臥床，常會引起老年患者發生肺部和泌尿系統的感染，甚至威脅到患者的生命。有研究表明，長期臥床的老年骨折患者死亡率明顯高于手術病死率[5-6]。有時還會造成患者發生骨折移位或下髖內翻等后遺癥。如果采用積極手術治療，可以使患者病情得到良好控制，提早進行早期的功能性恢復鍛煉，可明顯降低各種嚴重并發癥的發生率[7]。目前主要采用的內固定方法是動力髖螺釘內固定術，通過股骨頭頸部位的滑動加壓螺釘和釘板系統的配合作用，可以對骨折斷處進行持續軸向加壓，產生擠壓摩擦穩定的作用，達到保持患者股骨頸干角的效果[8]。對于老年患者股骨粗隆間骨折為了盡量減少并發癥的發生，應該采用內固定處理[9-10]。

由于骨密度值的測定受到了操作人員、機器、方法、環境、測量部位等多方面因素的影響，檢測出現的結果有極大的誤差，造成很多患者的誤診和漏診現象發生。患者骨密度的變化不僅與患者骨質疏松程度相關，還與患者體質量和骨骼的幾何形狀相關。singh指數是基于患者骨小梁多少和形態結構變化而制訂的，雖然受人為影響因素較大且準確性和靈敏性不夠完美，但其符合機體骨小梁吸收和消失的規律，可在患者骨盆平片上直接測量，操作方法簡便且安全，適合于老年股骨粗隆間骨折患者的檢查。singh指數在預測患者骨折方面具有重要意義，能夠良好反映出患者的骨量改變情況。

動力髖部螺釘用于治療高齡股骨粗隆間骨折，具有操作方便、出血少、手術時間短、固定牢靠等優點，但旋轉能力較差。股骨近端髓內釘治療高齡股骨粗隆間骨折，具有臂力短、彎矩小、滑動加壓、創傷小等優點，但對不穩定性骨折的固定效果不好。角鋼板治療高齡股骨粗隆間骨折，患者可以較早下地進行活動，固定牢靠，但引發的并發癥較多，易發生釘外滑和內移現象，引起內翻和膝關節滑囊炎的發生。空心螺紋釘治療高齡股骨粗隆間骨折，不僅固定牢靠，拆卸也方便，操作簡單，但易發生斷釘和感染等并發癥。

本次研究表明，角鋼板和空心螺紋釘內固定失敗率較高，股骨近端髓內釘和動力髖部螺釘內固定失敗率較低；患者骨折類型越嚴重，內固定失敗率越高；患者骨質疏松singh指數越低，內固定失敗率越高。手術方法、singh指數、骨折類型與內固定失敗均具有一定程度的相關性。

綜上所述，根據高齡股骨粗隆間骨折患者的骨折類型和骨質疏松singh指數常規評定，骨折類型輕于Ⅲ級、骨質疏松singh指數高于Ⅲ級患者宜行內固定術，手術方式以動力髖部螺釘和股骨近端髓內釘為宜，其余患者可采取保守治療，也可采用常規內固定術聯合局部植骨或骨水泥內固定。

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