嚴格血壓控制對老年高血壓合并糖尿病患者微量白蛋白尿的影響

周永平

樂山市老年病專科醫(yī)院,四川樂山 614000

高血壓是最常見的心血管病，目前我國高血壓發(fā)病率呈現(xiàn)快速增長的趨勢，發(fā)病年齡趨于年輕化，第二屆高血壓合理診療專家共識學術巡講啟動會上統(tǒng)計全國現(xiàn)患病人數(shù)為2億，幾乎每10個成年人中就有2個高血壓患者，而高血壓常引起心腦腎等靶器官損害。目前微量白蛋白尿（microalbuminuria,MAU）檢測已被公認是心血管危險因素新成員，是指尿的白蛋白排泄率超過正常范圍，但低于臨床常規(guī)方法可檢測到的尿白蛋白水平。它可反應早期的微血管損傷，是高血壓發(fā)生心腦血管事件的獨立預測因子[1]。60歲以上老年高血壓患者常合并2型糖尿病，糖尿病亦常引起微血管損傷，因此本研究旨在探討將血壓控制在120～140/60～80 mmHg能否降低尿微量白蛋白從而保護腎臟，預防高血壓合并糖尿病患者靶器官和心腦血管事件的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院內科2005年6月～2011年6月門診和住院60歲以上糖尿病合并高血壓伴早期腎損害患者168例，其中男性96例，女性72例，年齡60～92歲，入選標準：①尿微量白蛋白定義為24 h尿白蛋白30～300 mg,排除標準：急性冠脈綜合征，急性腦卒中，心衰，肝功能不全，大量蛋白尿，急性腎臟疾病等患者；②糖尿病診斷符合中國2型糖尿病防治指南（2010年版）的診斷標準：（WHO199年標準，即糖尿病癥狀＋任意時間血漿葡萄糖水平≥11.1 mmol/L或空腹血漿葡萄糖（FPG）水平≥7.0 mmo1/L或OGTT試驗中，2 HPG水平≥11.1mmo1/L）；③高血壓診斷符合 2010年中國高血壓防治指南制訂的高血壓診斷標準：收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg[2]。

1.2 治療方法

1.2.1 分組 所選高血壓患者168例均符合高血壓和糖尿病診斷標準，入選患者按就診順序隨機分組：①降壓治療組（86例），在常規(guī)治療基礎上聯(lián)用纈沙坦（80～160 mg/d）和苯磺酸左旋氨氯地平（2.5～5 mg/d），分別調整劑量使血壓控制在 120～140/60～80 mmHg范圍；②常規(guī)治療組（82例），包括降壓治療在內的168例患者均給予常規(guī)治療，包括阿司匹林、調脂、控制血糖（口服或注射胰島素，優(yōu)先選擇胰島素），要求空腹血糖控制在6～10 mmol/L,餐后血糖控制在9～13 mmol/L，而常規(guī)治療組不給予任何降壓治療。本研究獲得本院倫理委員會審查通過，所有患者均簽署知情同意書。

1.2.2 指標及監(jiān)測方法 ①所有患者半月隨訪1次，隨訪時監(jiān)測血壓數(shù)值，并據(jù)血壓調整降壓用藥。隨訪期間有任何與用藥有關的不良反應，用藥期間發(fā)生急性心腦血管事件包括急性腦血管意外、心肌梗死、心絞痛、心力衰竭等均做詳細記錄。②所有患者治療前和治療6個月后做如下檢查：血、血生化：尿常規(guī)；電解質、血肌酐、血膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白（LDL－C）、高密度脂蛋白（HDL－C）、空腹血糖、24h尿微量白蛋白。③血壓監(jiān)測方法，以水銀柱血壓計按柯氏音方法嚴格測量連續(xù)3次取平均值記錄為血壓值。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 16.0軟件包，計量資料以均數(shù)±標準差表示，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，組內治療前后比較、兩組間比較用配對t檢驗，以P＜0.05有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組基本資料

兩組性別、年齡、血壓、血糖水平、血鉀、血肌酐、血脂、治療前尿微量白蛋白、高血壓及糖尿病病程組間比較相似，差異均無統(tǒng)計學意義（P ＞ 0.05），見表 1。

2.2 兩組血壓

降壓治療組治療后收縮壓與舒張壓較治療前降低（P＜0.05），差異有統(tǒng)計學意義；常規(guī)治療組治療前后血壓差異無統(tǒng)計學意義（P ＞ 0.05），見表 2。

2.3 尿微量白蛋白

降壓治療組治療后尿微量白蛋白較治療前降低（P＜0.05），常規(guī)治療組治療前后尿微量白蛋白差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表1 兩組患者基本臨床資料(s)

表1 兩組患者基本臨床資料(s)

項目 年齡（歲）男性（n）SBP(mmHg)DBP(mmHg)血糖（mmol/L）血鉀（mmol/L）血肌酐（umol/L）總膽固醇（mmol/L）甘油三酯（TG）(mmol/L)LDL－C(mmol/L)HDL－C(mmol/L)尿微量白蛋白（mmol/L）高血壓病程糖尿病病程降壓治療組常規(guī)治療組72.8±10.2 73.0±10.1 47 49 161.2±17.8 162.2±17.4 95.2±16.6 95.4±16.3 12.5±4.2 12.4±4.3 4.2±0.6 4.4±0.4 102.5±8.2 101.4±8.7 4.5±1.2 4.4±1.3 1.8±0.8 2.0±0.7 3.5±0.8 3.6±0.6 1.2±0.4 1.3±0.4 144.6±16.2 142.4±17.1 12.5±4.2 12.4±4.3 18.5±4.2 18.4±4.3

表2 兩組治療前后收縮壓與舒張壓值比較(s)

表2 兩組治療前后收縮壓與舒張壓值比較(s)

治療后收縮壓（mmHg）治療前舒張壓（mmHg）治療后舒張壓（mmHg）降壓治療組常規(guī)治療組161.2±17.8 162.2±17.4 108.4±10.3 161.4±16.0 95.2±16.6 95.4±16.3 72.4±10.3 95.2±15.8

表3 兩組治療前后尿微量白蛋白變化情況(s)

表3 兩組治療前后尿微量白蛋白變化情況(s)

治療后尿微量白蛋白（mmol/L）降壓治療組常規(guī)治療組144.6±16.2 142.4±17.1 64.6±11.2 141.4±15.8

表4 兩組治療前后血生化指標比較(s)

表4 兩組治療前后血生化指標比較(s)

LDL－C（mmol/L）HDL－C(mmol/L)血糖（mmol/L）降壓治療組常規(guī)治療組治療前102.5±8.2治療后88.2±6.4治療前101.4±8.7治療后101.2±8.6 4.2±0.6 4.2±0.5 4.4±0.4 4.4±0.4 4.5±1.2 3.6±0.6 4.4±1.3 3.6±0.5 1.8±0.8 1.5±0.6 2.0±0.7 1.5±0.5 3.5±0.8 2.2±0.6 3.6±0.6 2.1±0.4 1.2±0.4 1.2±0.4 1.3±0.4 1.3±0.4 12.5±4.2 8.5±4.2 12.4±4.3 8.6±4.0

2.4 兩組患者血鉀、血肌酐、血糖、血脂變化情況

兩組治療后，甘油三酯、總膽固醇、LDL－C較治療前下降（P＜0.05），降壓治療組治療后血肌酐較治療前下降（P＜0.05），兩組治療前后血鉀、HDL－C及常規(guī)治療組治療前后血肌酐變化不明顯，差異無統(tǒng)計學意義，見表4。

2.5 兩組患者不良反應發(fā)生情況

隨訪期間未發(fā)生與藥物相關的不良反應，1例服苯磺酸左旋氨氯地平1周發(fā)生輕微脛前水腫，觀察1月后自行消褪；無高血鉀發(fā)生；無急性心腦血管事件發(fā)生。

3 討論

高血壓和糖尿病均易引起微血管病變而引起腎臟受損，導致腎臟結構和功能的改變，表現(xiàn)為腎臟功能下降和尿白蛋白排泄率增加，高血壓患者出現(xiàn)MAU的機制可能：①高血壓引起腎小球毛細血管內皮細胞功能損害而激活腎素血管緊張素系統(tǒng)（renin－angiotensin system,RAS）使血管緊張素II生成增加；血管緊張素II損傷血管內皮功能，激活血小板、纖維化介質、多種生長因子及炎性因子等引起腎小球基底膜結構損傷產(chǎn)生MAU。糖尿病患者高糖環(huán)境下胰島素樣生長因子和生長激素等大量細胞因子表達增加，加重腎血流動力學異常，刺激腎系膜細胞增生，細胞外基質沉積導致MAU形成。MAU是早期糖尿病腎病的標志，也是心血管疾病的危險因素，因此MAU實際上是高血壓和糖尿病導致腎臟損害的共同指標。有研究發(fā)現(xiàn)[4]，MAU本身就是一種具內皮功能損害的血管病變的重要臨床表現(xiàn)，它是反映全身廣泛血管內皮功能紊亂和心腦血管事件危險性的重要指標。高血壓患者年齡、病程及血壓水平與MAU的發(fā)生呈顯著正相關[5]。MAU也是糖尿病合并心腦血管疾病的危險因素，MAU可以預測糖尿病患者早發(fā)死亡的危險[6]，有MAU的2型糖尿病患者早發(fā)心腦血管事件死亡的危險性約為尿白蛋白排泄正常的2型糖尿病患者的4倍。目前公認具腎臟保護作用的降壓藥物包括血管轉換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素受體拮抗劑（ARB）,歐洲高血壓防治指南再評估指出對合并腎臟疾病的高血壓患者應更多考慮ARB/ACEI＋鈣拮抗劑的聯(lián)合應用，以進一步改善獲益[6]。本研究結果顯示，嚴格控制血壓可使尿微量白蛋白明顯減少，血肌酐下降，而對照組血壓、血肌酐及尿微量白蛋白在治療前后無明顯變化，提示在老年高血壓合并2型糖尿病患者中嚴格將血壓控制在120～140/60～80 mmHg范圍可有效保護腎功能；以纈沙坦聯(lián)合苯磺酸左旋氨氯地平為基礎的降壓方案除能較好的控制血壓外，還能改善老年高血壓合并糖尿病患者的早期腎損害，減少尿微量白蛋白。本研究由于觀察期只半年，半年后多數(shù)病例失去跟蹤，尚無長期觀察患者血壓控制后對患者心腦血管事件發(fā)生的長期影響結果。②腎小球高壓，腎小球基底膜孔徑增加和電荷屏障障礙，腎小球前動脈出現(xiàn)硬化和玻璃樣變等導致腎小管和腎小球功能減退，使尿白蛋白排出量增加。

[1]金雅麗，張倩輝，郭藝芳.微量白蛋白尿[J].中華高血壓雜志，2009，17（3）：283－286.

[2]中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南2010[J].中華心血管病雜志，2011，7：579－616.

[3]中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南(2010年版)[J].中國醫(yī)學前沿雜志（電子版），2011，6（3）：54－109.

[4]謝秀梅，李志凌，李兢，等.老年原發(fā)性高血壓微量白蛋白尿與血管內皮功能及頸總動脈粥樣硬化[J].高血壓雜志，2006,14（2）：94－96.

[5]Bohm M,Thoenes M,Danchin N,et al.Association of cardiovascular risk factorswith microalbuminuriain hypertensiveindivaduals：thei －SEARCH global study[J].J Hypertens,2007,25(11):2317－2324.

[6]mancia G,Laurent S,Agabiti－Rosei E,et al.Reappraisal of European guidelines on hypertension management:a European Society of Hypertension Task Force document[J].Hypertens,2009,27(11):2121－2158.