福建省基層醫療衛生綜合評價

陳烈平 陳巧釵 郭露華 徐旭亮 林淑周

1.福建醫科大學公共衛生學院 福建福州 350004

2.福建省衛生廳 福建福州 350003

3.中共福州市委黨校 福建福州 350014

2009年深化醫藥衛生體制改革工作啟動以來，福建省以“保基本、強基層、建機制”為中心落實和開展各項醫改工作。2010年是完成醫藥衛生體制改革五項重點工作三年任務承上啟下的關鍵一年，對2010年福建省的基層醫療衛生綜合情況進行評價，不僅可以了解基層醫療機構醫改重點工作任務的落實完成情況，而且可以通過分析存在的問題，提出相應的解決方案，為福建省“十二五”期間醫改實施方案的制定提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本文數據來源于“樣本縣醫療衛生綜合情況抽樣調查表”，該調查表是2011年1月國務院醫改辦下發的《醫院衛生體制改革近期重點實施方案(2009—2011)》中期評估13張調查表中的一份主要表格，根據國務院醫改辦的部署和要求，對福建省的30個樣本縣進行調查，為了使數據收集的更全面，福建省把調查范圍擴大到其余54個非樣本縣，對全省84個縣(市、區)進行醫療衛生綜合情況的調查，本文截取調查表中2010年的數據。

1.2 評價指標

本文選用國務院醫改辦發布的《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案(2009—2011年)》中期評估26項核心指標中與該調查表相關的7個指標，具體指標及計算公式見表1。其中，本文涉及的基層醫療衛生機構包括社區衛生服務機構和鄉鎮衛生院，不包括村衛生室;基本公共衛生服務項目的數據采用居民健康檔案建檔率、高血壓管理率和糖尿病管理率。

1.3 研究方法

根據縣醫療衛生綜合情況數據庫，采用秩和比法(RSR法)、功效系數法和Z分評價法3種評價方法，對84個縣(市、區)的醫療衛生綜合情況進行評價。

1.3.1 秩和比法(RSR 法)

RSR=∑R/(i*j)(i=1，2，…，m)(j=1，2，…，n)。∑R為第i個評價單位j個指標的秩和值。計算出來的RSR值有一個特征:它只波動于0～1之間。因為即使i個單位中，某個單位都是最大值秩次R，∑R/(i*j)也只等于1。

1.3.2 功效系數法

D=∏DiWj=∏(Di*Wj)，Di=(Xij－Xsi)/(Xhi－Xsi)×40+60。Xij為某指標的實際值;Xhi與Xsi分別為某指標的最大值和最小值;Di為功效系數;Wj為各指標的權重，本例取1/7;D為綜合功效系數。D越大，表示評價對象綜合狀況越佳。［1］

1.3.3 Z 分評價法(標準化法)

Zij=(Xij－ mean(Xij))/Sij，Xij為第 i個評價單位第j個指標的原始數據;mean(Xij)為第i個評價單位第j個指標的均數;Sij為第i個評價單位第j個指標的標準差，消除量綱使之具有可加性。

表1 評價指標及指標的計算公式

2 研究結果

2.1 基本情況

福建省共轄14個縣級市、26個市轄區和44個縣。在此次調查中發現，基層醫療衛生服務體系建設和公共衛生服務均等化等工作都取得了較好的進展，基層醫療衛生機構達標率達到92.69%，其中，鄉鎮衛生院達標率由2008年的83.21%上升至2010年的95.85%，社區衛生服務中心2008年沒有統計數據，因而顯示由空白上升至2010年的71.93%，社區衛生服務站由2008年的70.78%上升至2010年的95.05%;基本公共衛生服務項目中，2008—2010年，居民健康檔案建檔率由6.61%上升至34.54%，高血壓管理率由4.11%上升至31.73%，糖尿病管理率由8.47%上升到32.82%;重大公共衛生服務項目除農村住院分娩、宮頸癌檢查兩個項目外，其他均超額完成，其中，乙肝疫苗接種率達96.51%，超額完成國家規定的一類疫苗接種率平均達90%的任務(表2)。

各項工作取得成效的同時又存在著地區差異，九個設區市各項指標的完成情況中，基層醫療衛生機構達標率廈門達到100%，三明最低，僅為85.56%;千人口全科醫師數廈門為0.10，而漳州僅為 0.02，與全省 0.053的平均數差距較大(表 3)。

表2 2010年福建省基層醫療衛生基本情況

表3 九個設區市基層醫療衛生基本情況

表4 九個設區市醫療衛生綜合評價排序

2.2 評價結果

2.2.1 九個設區市醫療衛生綜合評價結果

根據福建省九個設區市的7項評價指標，運用上述3種綜合評價方法進行分析，結果見表4。將3種評價方法的排名次序進行賦值，第一名10分，第二名9分，第三名8分，依此類推，得出累積分值(換算成百分制)及總名次。其中福州、泉州、三明等排名較前，漳州、莆田、寧德等排名較后，排名結果與各地市經濟發展水平相關(表4)。且福州累積分值為100，寧德累積分值僅為20，差距懸殊，反映了區域發展的不平衡。

2.2.2 縣級市、市轄區和縣級醫療衛生綜合評價結果

縣級市、市轄區和縣之間由于經濟、社會等發展的不平衡，在醫療衛生綜合情況上也存在著差異。為了解這種差異，同樣采用上述的3種綜合評價方法，對縣級市、市轄區和縣級的7項評價指標進行綜合分析，結果3種評價方法的排名一致(表5)，可知縣級市的醫療衛生綜合情況最佳、市轄區次之、縣級較差。

表5 縣級市、市轄區、縣級醫療衛生綜合評價排序

2.2.3 不同經濟發展水平縣(市)醫療衛生綜合評價結果

2011年4 月，福建省委、省政府《關于進一步加快縣域經濟發展的若干意見》(閩委發〔2011〕3號)中，將福建省除26個市轄區之外的58個縣(市)按經濟發展水平劃分為較發達、中等發展水平和一般發展水平三檔。其中經濟較發達縣(市)9個，有晉江、石獅、福清等;中等發展水平縣(市)29個，有安溪、連江、羅源等;一般發展水平縣20個，有建寧、永泰、清流等。同樣采用上述的3種綜合評價方法，對經濟較發達、中等、一般的縣(市)的7項評價指標進行綜合分析，3種評價方法的評價結果相同，均為經濟較發達縣(市)的醫療衛生綜合情況較佳、中等發展水平縣(市)次之、一般發展水平縣(市)較差(表6)。

表6 不同經濟發展水平縣(市)醫療衛生綜合評價排序

由表4—表6分析可知，各區域醫療衛生綜合情況與經濟發展水平相關，九個設區市醫療衛生綜合排名與人均GDP排名大致相似;縣級市、市轄區、縣級的人均GDP排名為縣級市＞市轄區＞縣(5.15＞3.95＞2.84，單位:萬元)，與醫療衛生綜合排名一致;不同經濟發展水平縣(市)的排名結果為經濟較發達縣(市)的醫療衛生綜合情況最佳、中等發展水平縣(市)次之、一般發展水平縣(市)較差。同時，表4—表6運用3種評價方法得出的數值及累積分值體現了各區域間發展的不平衡，具體表現在基層醫療機構建設、衛生人力、公共服務方面。

3 討論

3.1 基層醫療衛生機構區域發展不平衡

2010年，福建省實施了縣域醫療中心、鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務機構的建設規劃，取得了很大成績。九個設區市基層醫療衛生機構達標率為90%左右，其中廈門為100%，福州、泉州等沿海地區較高，三明、寧德等內陸地區較低。

分析這種差異的原因可能與經濟發展不平衡有關。2010年九個設區市人均GDP的排名從高到低為廈門、福州、泉州、三明、龍巖、莆田、漳州、寧德、南平［2］，其趨勢與醫療衛生綜合排名基本一致。經濟發展水平越高的地區，基層醫療機構建設能力越強，醫療衛生綜合排名越靠前［3］;反之，經濟發展水平越差的地區，基層醫療機構建設能力越薄弱，醫療衛生綜合排名越靠后。如經濟較發達、中等發展水平、一般發展水平的縣(市)，基層醫療衛生機構達標率分別為 98.62%、92.06%、90.63%。另外，廈門原有基層醫療衛生機構建設基礎較好，此輪醫改中，由于項目建設、國家資金投入等方面增量較少，所以數據反映的結果與實際情況可能有出入，具體原因有待進一步探討。

3.2 公共衛生服務發展不均等

2010年，福建省基本公共衛生服務經費年人均15.03元。全省84個縣(市、區)全部開展9類基本公共衛生服務項目，重大公共衛生服務專項任務完成率達100%，公共衛生服務取得很大的成績。但其發展仍存在差異，主要體現在:

一是公共衛生服務區域發展不均等。如縣級健康檔案建檔率略低于縣級市和市轄區;高血壓管理率、糖尿病管理率三明、龍巖、漳州等地較高，寧德、莆田等地較低。這也與上述人均財政投入排名相符，特別是重大公共衛生服務，要完成年度任務對財政的依賴較大。二是公共衛生服務項目間發展不均等。根據逐步推開的原則，一些項目僅在部分縣試點，因此縣域間重大公共衛生服務實施項目數不盡相同。如2010年35～39歲農村婦女宮頸癌免費檢查項目僅在龍海、延平、福安、長汀四縣開展。貧困白內障患者補助開展復明手術、無害化廁所建設等項目均超額完成，而農村婦女住院分娩補助項目因資金到位遲，其完成率較低，僅為89.15%。

3.3 基層醫療衛生人才隊伍整體水平較低

2009年，福建省實施了千名醫師幫扶鄉鎮衛生院、萬名鄉村醫生規范培訓等一系列計劃，2010年，繼續實施基層醫療衛生人才培養計劃、對口支援和幫扶等政策，取得了一定成績，但人才“下不去、留不住”現象依然嚴峻，全省普遍存在基層衛生人力資源總量不足、發展不平衡、結構不合理和衛生機構人員編制緊張等問題。［4］如2010年福建省萬人口執業全科醫師數為0.53人，而在2011年的醫改實施方案中提出，到2012年實現為城市社區每萬服務人口培訓3名全科醫師、每個鄉鎮衛生院培養4名全科醫師的計劃［5］，顯然目前的數據與這個目標相距甚遠。

另外，基層醫療機構突出反映了空編和大量聘用臨時人員問題。2009年，我省對10個試點縣基層醫療機構人員的調查發現，試點單位總編制人數為7 004人，其中在編在崗人數為5 174人，占編制人數的73.87%，實際在崗人數為7 881人，其中臨時聘用人員2 707人，占實際在崗人數的34.35%。

區域間衛生人力資源分布也不平衡，如三明、龍巖等地基層醫療衛生機構技術人員比例較高，漳州、莆田等沿海地區較三明、寧德等內陸地區數值低。總體顯示出沿海少、內陸多的局面，這與我們平時的觀念有一定差距，可能原因之一是沿海地區經濟活躍、城市化程度高、人口集中造成服務半徑相對較小;相反，內陸特別是山區人口密度相對小，人口分布較分散，因而服務半徑大，需要更多的人力資源。［6］

4 建議

4.1 自主發展和財政投入相結合，促進基層醫療衛生機構區域平衡發展

一是要發展經濟，建立與縣域經濟發展相適應的醫療衛生體系。衛生醫療與社會經濟發展存在多角度、多層次的非線性交叉組合型聯系。［7］上文分析顯示，經濟越發達的地區，基層醫療衛生綜合情況越好;反之，越差。因此，要堅定不移的發展經濟，從而增強本級財政實力，加強基層醫療衛生體系建設能力。

二是增加各級財政的投入，健全基層醫療衛生機構籌資機制。通過多渠道補償方式，改革基層醫療衛生機構補償機制，保障基層醫療機構正常運行和基本藥物零差率銷售順利實施。同時，通過差別化的財政補助政策，對本級財政緊張的經濟欠發達地區，提高上級財政投入的比例。

4.2 專項經費保障和標準化體系建設相結合，促進公共衛生服務均等化發展

一是完善公共衛生專項轉移性支付制度。2010年，福建省公共衛生服務按照人均15元左右的標準給予補助，其中中央和省級財政下撥的基本公共衛生服務經費專項補助資金共32 500萬元，保障了基本公共衛生服務項目的順利實施。在保障公共衛生專項補助經費的同時，要完善公共衛生專項轉移性支付制度，即在保證滿足本區域基本公共衛生需求的同時，財政投入向資金不足的區域傾斜，通過合理導向、協調，縮小縣域間的差別，也為項目的順利實施提供資金保障。

二是建立公共衛生服務均等化標準體系。通過制定行政法規和法律制度，使公共衛生服務相關工作常規化，并建立標準化的指標體系，基層醫療機構可按月或季度進行自查，政府也可對各地公共衛生的執行情況進行績效評估、督導檢查等。［8］

4.3 人事和經費保障制度相結合，加強衛生人才隊伍建設

一是發揮人員編制保障作用，吸引人才。在國家制度層面增加基層醫療衛生機構人員編制，明確基層醫療機構人員編制的最低配備和要求，提高基層人員比例。通過各種培訓和教育計劃提高基層人員質量，適當降低基層醫療機構人才招聘的門檻，增加基層人員數量，尤其針對衛生人力資源薄弱的地區，可放寬報考的條件或在職稱評聘上予以傾斜，從而吸引人才。

二是健全人員經費保障機制，留住人才。各級政府增加財政投入，對基層衛生人員的工資、補貼、住房等給予保障，特別是針對衛生人力資源不足的地區，設定最低工資、發放艱苦地區補助、在購房經濟行為上給予政策優惠等各項措施，縮小基層與全省平均收入水平的差距。同時，健全基層衛生人員職業發展和晉升機制，通過培訓新進上崗人員、在崗人員定期培訓、業務骨干定期進修、在職學習深造等一系列措施，使其在生理、安全和自我實現等方面的需求都得到滿足，從而留住人才。

致謝

感謝福建省衛生廳農社處楊閩紅處長的支持與幫助。

［1］潘寶駿.公共管理統計學——SPSS電腦實驗［M］.杭州:國際炎黃文化出版社，2005.

［2］福建省統計局，國家統計局福建調查總隊.2010年福建統計年鑒［M］.北京:中國統計出版社，2011.

［3］陳昱，潘曉萍.不同經濟發展地區農村醫療衛生服務體系的現狀比較［J］.中國衛生事業管理，1999(6):321-325.

［4］林永強，陳烈平，唐程翔，等.福建省衛生人力資源現狀分析［J］.海峽預防醫學雜志，2010，16(3):56-58.

［5］福建省人民政府.福建省2011年深化醫藥衛生體制改革實施方案的通知［Z］.2011.

［6］唐程翔.福建省衛生人力資源的現狀與發展研究［D］.福建:福建醫科大學，2011.

［7］趙玉川.衛生醫療與社會經濟發展的關系淺析［J］.衛生經濟研究，2004(5):5-9.

［8］林巧珠.福建省基本公共衛生服務均等化現狀、存在問題及發展對策研究［D］.福建:福建醫科大學，2010.