三峽移民與當地居民生活滿意度、健康狀況與醫療服務利用比較

袁長海 史瑞峰 許 紅 劉達偉 劉保峰 耿文革 于敬敏

1.山東大學衛生管理與政策研究中心 山東濟南 250012

2.馮格莊中心衛生院 山東萊陽 265215

3.重慶醫科大學 重慶 400016

4.寧波市江東區人力資源和社會保障局 浙江寧波 315040

5.石橋衛生院 山東淄博 255086

6.聊城市人民醫院 山東聊城 252000

為建設三峽水庫，至2006年6月127萬三峽居民后靠遷移或外遷11個省市。［1]社會環境、自然環境和生活方式的巨大改變對三峽移民的健康狀況和衛生服務利用的影響可能比較明顯，其健康狀況和醫療服務利用與當地居民是否存在差別?影響其健康狀況和醫療服務利用的因素是什么?采取什么措施以改進移民健康狀況并達到病有所醫是本課題研究的主要目的。

1 資料與方法

調查時間為2009年7月—2010年11月。調查范圍為三峽庫區和山東、江蘇、湖南、廣東四省接受移民的區域。抽樣采取整群隨機抽樣，抽到有移民的村盡量把移民都納入調查，同時調查移民附近相等數量當地居民。調查采用定量與定性相結合的方法。定量調查對象為16～79歲的三峽移民和同等數量的當地居民，并且兩者在年齡和性別構成方面盡量一致。定量調查問卷內容為個人健康狀況、衛生服務利用及費用、生命質量等。定性調查對象主要為移民管理官員和村干部，以及少數移民典型人物，主要了解移民政策及其落實情況和影響移民健康狀況、衛生服務利用、遷移滿意度的因素，如住房、耕地承包、就業培訓、當地企業招工等政策及其落實情況;移民變富典型調查、困難移民看病難問題、移民與當地居民沖突案例等。

2 結果

2.1 調查對象基本情況

共調查9 027人，其中移民4 491人，當地居民4 536人。三峽庫區和山東、江蘇、湖南三省的移民和非移民在年齡和性別構成上沒有明顯差別。廣東移民比當地居民平均年齡小，但廣東樣本較小，今后需要進一步擴大樣本調查(表1)。

三峽移民平均文化程度略低于當地居民。外遷移民一般安排在經濟和社會發展比較好的地區，所以與當地居民教育程度有差距。職業構成上，移民和當地居民在務農比例上沒有明顯差別;但在擔任村干部、教師、鄉村醫生等對文化和技術要求比較高的工作上，移民所占比例明顯低于當地居民;在城鎮企業打工方面，移民在居住縣市外打工的比例高于當地居民。移民在五個地區的合作醫療參加率都低于當地居民4～5個百分點。有些離居住地較遠打工的移民沒有參加合作醫療，亦有個別移民認為當地村衛生室對他們服務不好而沒有參加。移民和當地居民在吸煙率、飲酒率方面沒有顯著差異(表1)。

表1 調查對象基本情況

2.2 移民與非移民生活滿意度比較

2.2.1 自感家庭經濟狀況變化

調查家庭經濟狀況的變化由戶主回答，針對移民要求對比現在與遷移前的經濟狀況，對于當地居民則是要求對比現在與移民來到時的經濟狀況。除了三峽庫區外，其他四省移民和當地居民的經濟狀況之間有統計學差異，移民自感經濟狀況明顯改善的比例顯著低于當地居民，而自感經濟狀況變差的比例顯著高于當地居民(表2)。

表2 自感家庭經濟狀況變化(%)

2.2.2 自感家庭住房狀況變化

用調查家庭經濟狀況變化的同樣方法調查家庭住房狀況變化，庫區移民對住房狀況變化的滿意度稍高于當地居民，而其他地區移民對住房狀況變化的滿意度顯著低于當地居民(表3)。移民住房多是當地政府統一設計和施工的新房，設計過程中征求過移民代表的意見，但有些房屋存在下雨漏水等問題，引起他們不滿。有的省份鼓勵移民自由買房，因經濟實力不同，不同家庭購買房屋質量不同，滿意度不同。

表3 自感家庭住房狀況變化(%)

2.2.3 與當地居民人際關系滿意度

三峽庫區移民人際關系滿意度略高于非移民，而其他四省移民的人際關系滿意度顯著低于當地居民。外遷移民與當地居民交流很少，感覺人際關系差(表4)。

表4 人際關系滿意度(%)

2.3 移民與非移民健康狀況比較

2.3.1 慢性病患病率

被調查者首先自報慢性病，調查員根據其癥狀、持續時間、病例記載情況等，并依據國家衛生服務總調查標準加以判斷，即被調查者在半年內經醫務人員診斷有慢性病，或半年前診斷有慢性病半年內又發作治療的。［2]從表5可見，各地慢性病患病率多在30%～35%，山東的三峽移民慢性病患病率與當地居民差距最大，有統計學意義;其他地區移民與當地居民的差異沒有統計學意義。五個地區合計統計分析差別在顯著性水平附近，移民慢性病患病率比當地居民約高2個百分點(表5)。

表5 移民與當地居民慢性病患病率比較(%)

2.3.2 兩周患病率

患病按衛生服務總調查標準加以判斷，即自覺不適去衛生單位診治，或自覺不適自我服藥，或自覺不適未治療但休工、休學一天以上。［2]結果顯示，各地各人群兩周患病率分布在21% ～36%之間，三峽庫區患病率最低;其次是廣東，地區之間的差別比較明顯。在山東、江蘇、湖南移民兩周患病率明顯高于當地居民;在廣東，樣本較小且移民比當地居民平均年齡小兩歲，兩組患病率差別不大(表6)。

表6 移民與當地居民兩周患病率比較(%)

2.4 移民與非移民醫療服務利用比較

2.4.1 兩周就診率

各地各組人群兩周就診率在5% ～13%之間，其中，三峽庫區和廣東移民兩周就診率低于當地居民，其他3個地區移民和當地居民兩周就診率沒有統計學差異。廣東移民兩周就診率最低，與其平均年齡較小有一定關系，需要擴大樣本糾正年齡偏差。各地合計移民兩周就診率低于當地居民(表7)。由于各地氣候和調查季節不完全相同，當地基層醫療水平和條件也不同，所以地區差別對于本題研究目的沒有多大意義，本研究主要注重同一地區移民和當地居民之間的差別。

表7 移民與當地居民兩周就診率比較(%)

2.4.2 最近一年住院率

各地各組人群最近一年住院率在3%～8%之間，僅江蘇移民住院率顯著高于當地居民，其他地區移民與當地居民均無統計學差異(表8)。江蘇基層(村、鄉鎮)醫療條件較好，并對移民進行了查體，查出的疾病是否增加了住院率需要進一步調查研究。

表8 移民與當地居民最近一年住院率比較(%)

2.5 移民與非移民醫療費用與報銷比例比較

2.5.1 自買藥費用、門診醫療費用與報銷比例

庫區移民自買藥者平均費用低于當地居民，山東、湖南移民自買藥者平均費用高于當地居民。各地移民與當地居民中兩周就診者門診費用無統計學差異。江蘇、湖南移民門診費用報銷比例低于當地居民;總體上，移民門診報銷比例低于當地居民(表9)。

表9 移民與當地居民兩周患病自買藥費用、門診醫療費用與報銷比例比較

據定性調查，少數外遷移民仍對當地鄉村醫生和鄉鎮衛生院不信任，小病自購藥品較多。一位山東的中年婦女移民說:“醫生對我們很冷淡，看病檢查不仔細，我小病先自己買藥，不好去縣里看”。一位50多歲的湖南男性移民說:“醫生嫌我問的多，可能是怕我把價格看的很認真吧，后來我就不愿意去找他，高血壓自己去買點熟悉的藥好了”。一位廣東的青年移民說:“我們移民村離他們衛生室遠，我也不認得鄉村醫生，小毛病就到藥店買點藥”。

2.5.2 住院費用與報銷比例

移民與當地居民最近一年住院者平均住院日數、住院費用沒有顯著差異;在住院費用報銷比例上，只有山東移民報銷比例顯著低于當地居民，但合并各地區數據統計樣本量擴大后，移民住院報銷比例與當地居民差異有顯著性(表10)。

表10 移民與當地居民住院者年平均住院日、住院費用及報銷比例

3 討論

3.1 外遷移民對家庭經濟狀況改善、住房變化及人際關系不滿意

外遷移民一般是在2003—2004年到達接受省份的，雖然已經過去了7～8年，但很多移民對在新家的生活仍不滿意。部分原因是他們當初對政府和當地照顧期望過高，認為遷移到富裕地區收入、住房等方面會有很大的改善;認為自己的遷移是對國家的重大貢獻，應該受到很好的照顧;另外他們與當地居民交流不足，有些老人仍聽不懂當地語言，感情存在隔閡，在住房、分地、當地企業就業等問題上不能立即解決，或達不到自己要求，認為有排外傾向。

3.2 移民與當地居民健康狀況和衛生服務利用的差別

移民與當地居民在慢性病患病率方面沒有顯著差別，但有三個省移民自報兩周患病率高于當地居民。特別是胃病在幾個省移民中患病率高于當地居民，程瑜在廣東三水白村的調查也有同樣發現［3]，他指出，一方面可能是移民生活方式和飲食規律改變所導致，另一方面可能與心理精神壓力有關。兩周患病及癥狀多的另外原因是一些移民帶有不滿情緒，因為對生活滿意度以及政府照顧的滿意度較低，往往夸大自己的癥狀和不適，認為自己需要休息或治療，希望當地給以更多的照顧;而當地居民很多把輕度不適不報作患病，人們通常認為健康是體面的。例如，同樣是感冒低燒，有不滿情緒的移民則說自己難以起床勞動(但屋內卻收拾的井井有條)，而許多當地居民則說不影響家務勞動。又如某些有關節炎的病人強調經常疼痛，希望當地給予救助。如果說移民與當地居民健康有差別的話，也主要是在心理健康方面有差別，莊立輝等調查分析了三峽移民的心理問題［4]。本課題也做了生命質量、焦慮、抑郁測量，顯示外遷移民在精神健康、焦慮和抑郁方面比當地居民存在更多問題。在醫療服務利用和醫療費用方面，雖然有的地方移民與當地居民之間有顯著性差異，但絕對差別并不大。某些地方少數移民自購藥品較多，感覺當地醫生對自己不好。移民遷移初期，語言不通，對照顧要求較高，一些人特殊公民思想比較嚴重，在與當地干部及居民交流中出現一些矛盾，在當地企業打工紀律性較差，又不愿意接受批評，造成當地一些私人企業不愿意招收移民做工，當要求不能滿足時即懷疑當地人排外。在參合率方面，由于移民在居住縣市外打工的比例較大，參合率稍低;另外有移民不了解新農合章程、報銷規定，有的看病不去定點醫院，不開轉診單，導致報銷比例稍低。

4 建議

4.1 提高移民生活滿意度

生活上人們最關心的是收入、住房、工作及人際關系。物質豐富、生活和諧是人人都希望的，但在這幾個方面移民的滿意度并不理想。在住房方面，移民雖然來源于山區，但因為三峽地區住宅狹窄、氣候多雨，很多住宅也是樓房。遷出后住房建設按政府制定標準，在發達地區比不上當地居民，使原來有較好住房的移民有落后感，加上房屋漏水是一個多發的問題，維修難找到當時施工隊，解決不及時。建議當地政府重視移民住房出現的質量問題，盡早解決。

在人際關系方面，由于語言、風俗習慣的差別，以及移民集中居住，與當地居民交流很少;在當初分宅基地和承包耕地時，因為位置、地勢、耕地質量、離村遠近等問題，發生過一些爭論，感情上有了隔閡，如果當時沒有及時采取措施消除這些隔閡，會使移民和當地居民的交流更加減少。建議發動黨團員等積極分子主動增加與移民的交流;鼓勵鄉村醫生、鄉鎮醫生對移民的服務熱情。

在務農打工方面，因為遷移經歷了原來房產的拆除、補償，耕地、園林上交、財產變賣、遷移安置等用了一年多甚至多年的時間，原來打工者失去了一些理想的工作，來到新的家鄉后有些人卻難以找到新的工作。三峽地區由于山多地少，很多人在外打工，農業技術比較差，特別是來到北方的移民更是缺乏當地農作物耕作技術。建議在當地生產技術方面持續對他們進行培訓，需要一定技術的企業也要對他們給予特別的培訓，幫助他們找到比較合意的工作。有關技術幫扶和培訓，國務院令第471號文件第四十五條有相關規定。［5]

在社會地位方面，針對移民在干部隊伍、基層教師、醫生及其他技術行業所占比例較低的情況，要及時吸收滿足條件的移民進入村委會、教師隊伍等，使他們在干部隊伍和技術工作中的比例逐漸與當地居民平衡。

4.2 增加移民對基層醫療機構的利用

為增加移民對基層醫療服務機構的利用，建議村干部對移民多宣傳新型農村合作醫療章程，勸導未參加者加入新型農村合作醫療，組織當地居民和醫生與移民多交流，促進相互信任，對經濟特別困難者、突發大病者、嚴重意外事故患者給予醫療救助。基層醫生根據移民衛生習慣和飲食氣候改變對移民進行健康教育和醫療服務利用輔導，可以收到很好效果。［6]

4.3 移民盡量就近當地安置

庫區后靠移民與非移民各項比較差別都不大，說明今后移民安置還是盡量在當地安置，外遷雖然到富裕發達地區，但社會自然環境的巨大改變，以及居住、生活、醫療、工作等方面的問題不能馬上圓滿解決，對移民心理和生活有重大沖擊，適應困難［7];另外，外遷移民對政府的照顧有更高的期望。

［1]張桂林，湯耀國.未竟的三峽［J].瞭望，2009(49):14.

［2]李魯.社會醫學［M].第三版.北京:人民衛生出版社，2009.

［3]程瑜.白村生活——廣東三峽移民適應性的人類學研究［M].北京:民族出版社，2006.

［4]莊立輝，郭繼志，汪洋，等.水庫移民心理問題研究現狀及展望［J].中國社會醫學，2006，23(4):224-227.

［5]姚凱文.水庫移民安置研究［M].北京:中國水利水電出版社，2008.

［6]張新衛，樓曉明，劉立群，等.浙江省三峽移民衛生服務與健康教育綜合干預效果評價報告［J].中國健康教育，2004，20(12):1091-1094.

［7]郝玉章，風笑天.三峽外遷移民的社會適應性及其影響因素研究［J].市場與人口分析，2005，11(6):62-67.