硝普鈉治療老年充血性心力衰竭的療效觀察

俞群 陳春怡 李輝

（上海市徐匯區漕河涇街道社區衛生服務中心 上海 200237）

隨著人口老齡化進程的加快，高血壓、冠心病等常見心血管疾病的患病率不斷上升，老年人心力衰竭的患病率逐漸升高。心力衰竭是因心臟排血功能減退，心臟排血量不足以滿足全身組織代謝需要的病理現象，又稱心功能不全[1]。充血性心力衰竭(以下簡稱CHF)是臨床常見的急癥之一，尤其是老年人由于心血管功能逐漸退化，心臟儲備能力隨之減低，心肌壁張力增加，心臟順應性差，易引起心力衰竭，嚴重威脅健康及生命，病死率高達10.0%～50.0%，心力衰竭的治療是臨床面臨的難題。本文作者在上海市第八人民醫院心內科指導下，幾年來運用硝普鈉治療老年頑固性充血性心力衰竭，并與硝酸甘油作比較，報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

采用整群抽樣的方法抽取徐匯區長橋、漕河涇2 家社區衛生服務中心2006 年-2010 年住院的全部老年充血性心力衰竭患者98 人，其中男61 人，女37 人；平均年齡（71.2±3.8）歲。所有對象符合2001 年《ACC／AHA 成人慢性心力衰竭評價和處理指南》的診斷標準，按NYHA 標準，心功能Ⅲ級50 例，心功能Ⅳ級48 例。伴隨的基礎疾病中冠心病（陳舊性心肌梗死）46 例，瓣膜性心臟病24 例，高血壓心臟病22 例，擴張型心肌病6 例。排除了其他原因引起的休克、惡性室性心律失常、惡性腫瘤。病程最長11 年，最短1.1 年，平均（5.4±1.8）年。

1.2 方法

全部病例入院后均予吸氧，限鈉，強心，利尿，控制感染，維持水、電解質平衡等常規治療。在常規治療的基礎上采用抽簽法隨機分為硝普鈉治療組51 例、硝酸甘油對照組47 例，兩組在年齡、性別、病程、基礎心臟病構成方面，差異無統計學意義（P ＞0.05）。

研究組：應用硝普鈉12.5 ～25 mg 加5%葡萄糖液50 ml，由微量注射泵（簡稱微泵）避光靜脈泵入，起始輸入速度為6.25 μg/min，維持靜脈泵入速度為12.5 ～150 μg/min，每6 h 重新配制硝普鈉溶液。

對照組應用硝酸甘油10 mg 加5%葡萄糖液50 ml，起始輸入速度為5μg/min，維持靜脈泵入速度為20 ～100 μg/min。兩組患者均持續泵入，根據血壓及臨床表現調整輸入速度，如有低血壓加用多巴胺2 ～5μg/kg·min-1，血壓保持在 120 ～ 140 /70 ～ 90 mmHg 并維持。4 天為1 療程，觀察療效。

1.3 觀察指標

使用心電監護儀分別觀察兩組患者的血壓、心率、呼吸；觀察兩組用藥前后患者的臨床表現，如呼吸困難、肺部啰音、雙下肢浮腫、肝臟腫大、體位改變等情況，并隨時記錄變化情況；超聲心動圖測定治療前后的每搏心輸出量（SV）及左室射血分數（LVEF）。

1.4 療效判定

按照1993 年國家衛生部藥政局頒布的充血性心力衰竭臨床研究指導原則進行評定[2]，顯效：心功能改善2級以上而未達到Ⅰ級心功能，癥狀、體征基本消失；有效：心功能改善1 級，而未達到Ⅰ級心功能，癥狀、體征及各項檢查有所改善；無效：心功能無改善或加重、死亡。每搏心輸出量（SV）及左室射血分數（LVEF）較對照組改善為有效。(顯效+有效)/樣本數×100%=總有效率。

1.5 統計學分析

2 結果

2.1 兩組有效率比較

兩組治療后心功能均有改善，硝普鈉組顯效36 例，有效13 例，無效2 例，總有效率為96%，硝酸甘油組顯效26 例，有效11 例，無效10 例，總有效率為78.7%，兩組比較有顯著差異（x2=6.85，P<0.01）。

2.2 兩組治療前后心功能指標的變化

治療前兩組SV 及LVEF 比較，差異無統計學意義，（P ＜0.05）；治療后兩組SV 及LVEF 比較，硝普鈉組SV 及LVEF 明顯高于硝酸甘油組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療前后SV 及LVEF 的改善（±s）

表1 兩組治療前后SV 及LVEF 的改善（±s）

注: 兩組治療前后比較采取t 檢驗， P ＜0.05

組別 例數 SV（ml） LVEF（%）治療前 治療后 治療前 治療后硝普鈉組 51 57.66±17.25 77.63±23.36 37.23±10.71 46.46±14.35硝酸甘油組 47 56.23±14.75 68.20±20.11 36.95±4.25 41.20±9.64

2.3 不良反應

兩組病例治療過程中均無嚴重不良反應。硝普鈉組2 例、硝酸甘油組1 例發生低血壓反應；經調整劑量并加用小劑量多巴胺后好轉；硝普鈉組2 例、硝酸甘油組4 例出現心悸，調整劑量后好轉，均未影響治療；硝普鈉組1 例在應用至第4 d 時，出現精神癥狀，停用后癥狀消失，考慮為硫氰酸鹽中毒。

3 討論

由于老年人心力衰竭在臨床上更加常見，同時常合并多系統、多器官疾病，機體內環境穩定性發生變化，抗病能力、各器官的儲備功能均顯著下降，故常規限鹽、強心、利尿、擴張血管等治療措施效果較差。老年CHF 急性發作期死亡率極高，資料證實NYHA Ⅲ級及Ⅳ級心功能患者1 年內死亡率高達50.0%，特別是老年CHF 對常規治療效果不佳的患者，其預后更差，因此積極治療和預防CHF 非常關鍵。本文應用硝普鈉治療老年CHF 的患者，總有效率為96.0%，硝酸甘油組為78.7%，兩組比較硝普鈉組明顯優于硝酸甘油組。治療后SV 及LVEF 均有明顯增加，證明硝普鈉對CHF 患者可獲得滿意的血液動力學效應。CHF 可激活神經激素及內分泌，表現為交感神經的過度興奮、腎素-血管緊張素-醛固酮系統激活[3]。早期這些變化可以通過增加心肌收縮力、收縮血管、排鈉、利尿等來維持重要臟器功能，達到一定的代償作用，但持續的激活是造成CHF 加重的原因之一[4]。

硝普鈉是可直接作用于血管的擴張血管藥，它被血管平滑肌細胞代謝，并釋放出一氧化氮，一氧化氮激活鳥苷酸環化酶，生成CMP，并使血管擴張[5]。它作用迅速且擴張動、靜脈，降低心臟前、后負荷，可使增高的心室充盈壓和肺毛細血管壓迅速降低，消除水腫，緩解呼吸困難，改善心臟作功，增加心排出量。有資料證明硝普鈉能抑制由去甲腎上腺素、血管緊張素Ⅱ、加壓素等多種縮血管物質引起的收縮反應。降低心臟的前、后負荷，并且能夠擴張肺動脈、降低肺動脈壓力、改善肺循環，對提高氧分壓，改善缺氧，阻斷由此引起的惡性循環起到積極的作用[6]。硝普鈉還可以擴張冠狀血管，改善心肌血供，增強心肌收縮力，通過調節神經內分泌平衡，穩定心肌的收縮和舒張功能[7]。

硝普鈉與硝酸甘油同屬于供一氧化氮類藥物，一氧化氮替代血管內皮舒張因子，以彌散形式透入血管平滑肌或與血小板接觸時，激活鳥苷酸環化酶，使環磷酸腺苷（cAMP）轉化為環磷酸鳥苷（cGMP），cGMP 阻滯鈣離子內流，使血管平滑肌松弛。而產生一氧化氮時，硝普鈉不需消耗巰基，硝酸甘油必須消耗巰基(即巰基消耗學說)，連續應用48 ～72 h，硝酸甘油容易產生耐藥；硝普鈉直接松馳小動脈和靜脈血管平滑肌，降低外周阻力與心臟前后負荷，增加心輸出量與腎血管流量，而硝酸甘油主要擴張容量血管，減少回心血量，降低心臟前負荷。本觀察顯示硝普鈉組的總有效率顯著高于硝酸甘油組，說明在洋地黃、利尿劑和血管擴張劑常規治療的基礎上，靜脈加用硝普鈉短期治療CHF 優于硝酸甘油的療效。

老年CHF 的患者，由于心肌的收縮力降低及血管的彈性降低，在使用硝普鈉時應注意低血壓反應，特別是開始應用時，應密切觀察患者血壓、心率的變化。本組有2 例發生一過性低血壓反應，經調整劑量后及加用小劑量多巴胺后緩解，均未影響治療。

另外硝普鈉遇光易破壞變色，輸液瓶及輸液管要用黑色塑料袋包裝避光，配好溶液放置超過6 h 或發現變色即停止使用。應用時應多觀察患者精神、神經系統的癥狀。治療組有1 例在應用至第4 d 時，出現精神癥狀，停用后癥狀消失，考慮硫氰酸鹽中毒。因此有條件應對血中硫氰酸鹽及氰化物的濃度進行監測。

硝普鈉是一種安全、副作用小、療效明確的抗心力衰竭藥物，療效優于硝酸甘油，如果老年CHF 患者常規治療效果不佳時可以短期應用硝普鈉治療。為控制劑量，以往我們常將硝普鈉50 ～100 mg 加入0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液250 ～500 ml 中通過調節靜滴的滴數或用輸液泵來控制速度，但此法對劑量的控制準確性較差且調節困難。采用微泵持續靜脈注射硝普鈉的治療方法可以克服以上的不足[8]。因硝普鈉易引起低血壓，治療中應注意如下幾點：1）應從小劑量開始；2）嚴密監測血壓、心率，隨時調整劑量，必要時予多巴胺維持血壓；3）病情改善后，可將硝普納逐漸減量，并口服擴張血管藥，如卡托普利、硝酸異山梨酯，維持療效，然后停用硝普鈉；4）硝普鈉遇光易分解失效，故治療時藥物應避光，防止療效降低；5）因硝普鈉含有硫氰化物，可在體內蓄積引起中毒，治療過程中應定期監測肝、腎功能。有條件者，可監測血中硫氰鹽濃度。

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[8] 張明. 微泵持續靜脈注射硝普鈉治療心力衰竭30 例療效觀察［J］, 實用臨床醫學, 2005, 6（9）：50-52.