遠隔肢體缺血適應對人體中心動脈壓的影響

曹金強 任長虹 吉訓明 周冀英 (重慶醫科大學附屬第一醫院神經內科，重慶 40006)

遠隔缺血預適應和遠隔缺血后適應是指在一個遠隔的器官上進行短暫反復的缺血/再灌注訓練能對缺血的重要器官產生保護作用〔1，2〕。因為肢體對缺血相對耐受并易評估，使得肢體遠隔缺血后適應具有很大的臨床應用可行性。在肢體進行遠隔缺血預適應及后適應對局部腦缺血和全部腦缺血能產生保護作用〔3，4〕。但是肢體反復缺血適應在人類應用的研究相對較少，特別是缺血性腦血管病人常常合并有高血壓等基礎疾病，因此肢體反復缺血適應對血壓的影響是關注的熱點。黨莎等〔5〕研究表明反復肢體缺血對人體外周血壓無明顯不利影響。中心動脈壓更直接準確地反映了左心室心肌、冠狀動脈以及腦血管等靶器官的負荷情況，能更準確地預測心血管風險〔6〕。重復肢體缺血對中心動脈壓的影響目前仍不十分明了，本研究旨在探討反復肢體缺血后適應對人體中心動脈壓的影響。

1 材料與方法

1.1 實驗對象 20名自愿者來自首都醫科大學宣武醫院工作人員及學生。年齡25～40歲，男∶女比為8∶12，該試驗得到本院倫理委員會的同意，受試者簽署知情同意書。實驗室溫度控制在25℃左右。所有受試者在試驗之前均靜臥30 min。工作人員在試驗之前耐心為受試者講解試驗安排，消除受試者的緊張心理。入選標準:既往健康，無高血壓、糖尿病、高血脂、血液病、出血或缺血性血管病及其他嚴重疾病;體重指數在20～25 kg/m2之間。排除標準:血生化、血壓及心電圖異常者;不能耐受退出試驗者;左手為優勢手;一年內有重大外傷、手術史。

1.2 器材 自動血壓計(OMRO，NHEM－7220)，心腦缺血適應訓練儀(多美特，RIPC－906DA)，中心動脈壓監測儀(Sphygmo－Cor脈波分析系統 SCOR－Px)。

1.3 人重復肢體缺血模型 重復肢體缺血方法參照Kharbanda等〔7〕建立的方法進行，使用多美特心腦缺血預適應訓練儀的袖帶壓迫受試者右上臂(阻斷肱動脈)，使用自動訓練模式加壓至200 mmHg使肢體缺血5 min，減壓至0 mmHg使肢體再灌注5 min，重復5輪。

1.4 中心動脈壓的監測 將中心動脈壓監測儀的探頭置于左側橈動脈處，當屏幕顯示波形均一穩定后開始測量。在實驗前、每次循環缺血中、每次循環再灌中及試驗后30 min監測記錄中心動脈壓(舒張壓、收縮壓、增強壓及增壓指數)的變化情況。測量者測量指數均＞95%CI。在整個實驗過程中密切監護病人的一般情況，確保病人的安全。

1.5 不適感的評估 應用視覺疼痛量表評估受試者缺血肢體的不適感。該量表為一條從0(無不適感)到10分(無法忍受)的直線。本研究工作人員詢問受試者主觀感受時，受試者根據量表選擇真實的感受。

2 結果

2.1 加壓過程中不適感的變化 第1～5次分別為(8±0.40)、(7±0.35)、(7±0.35)、(6±0.30)及(5±0.25)分，隨著加壓次數的增加，病人不適感逐漸降低，但是直到最后一次加壓時，測試者仍未完全適應這種不適感。

2.2 對中心動脈收縮壓的影響 在實驗過程中我們發現隨著訓練次數的逐漸增加，反復肢體缺血適應沒有明顯的增加的中心動脈收縮壓，而是表現出一種逐漸降低中心動脈收縮壓的趨勢，在第四次和第五次加壓中及加壓后，與初始中心動脈收縮壓相比，中心動脈收縮壓明顯降低(P＜0.05)，但保持在正常范圍之內(94.19±2.14)mmHg。實驗完全結束后30 min，中心動脈收縮壓恢復到初始水平。見表1。

2.3 對中心動脈舒張壓的影響 與對中心動脈收縮壓的影響一樣，反復肢體缺血適應也沒有明顯的增加中心動脈舒張壓，并且相較于中心動脈收縮壓，隨著訓練次數的增加，中心動脈舒張壓的降低趨勢更明顯，從第一次加壓開始，無論是加壓中及加壓后，中心動脈舒張壓相較于初始血壓明顯降低(P＜0.05)，但保持在正常范圍之內(64.56±1.74)mmHg。同樣，當實驗結束后30 min，中心動脈舒張壓恢復至初始水平。見表1。

2.4 對增強壓及中心動脈增強指數的影響 在本實驗中，每一次的加壓及放松對中心動脈增強壓及增強指數無明顯影響。見表1。

表1 反復肢體缺血/再灌對中心動脈收縮壓(Asp)、舒張壓(Adp)、增強壓(Ap)及增強指數(Alx)的影響(±s，n=20)

表1 反復肢體缺血/再灌對中心動脈收縮壓(Asp)、舒張壓(Adp)、增強壓(Ap)及增強指數(Alx)的影響(±s，n=20)

與實驗前30 min測量值比較:1)P＜0.05

檢測指標 實驗前30 min 第一次加壓中 第一次加壓后 第二次加壓中 第二次加壓后 第三次加壓中Asp(mmHg) 98.67±3.05 95.78±2.73 93.88±2.93 93.77±2.16 93.88±1.09 94.44±1.81 Adp(mmHg) 69.22±2.19 66.12±1.371) 63.78±1.191) 64.67±1.411) 63.24±1.751) 63.43±1.711)Ap(mmHg) 6.44±1.76 7.25±1.27 6.75±0.72 6.11±0.75 6.22±1.22 6.67±1.07 Alx 20.55±4.12 20.67±4.23 19.13±3.56 20.22±2.36 19.77±3.38 22.11±3.28檢測指標 第三次加壓后 第四次加壓中 第四次加壓后 第五次加壓中 第五次加壓后 實驗后30 min Asp(mmHg) 93.11±1.28 92.33±2.131) 91.48±2.641) 91.51±2.071) 91.42±3.131)97.23±1.41 Adp(mmHg) 64.33±1.451) 62.88±1.251) 64.83±1.531) 64.25±1.611) 64.43±2.011) 67.88±2.12 Ap(mmHg) 5.33±0.82 4.66±1.75 6.19±0.97 5.12±0.97 4.14±1.38 6.96±1.52 Alx 18.55±2.92 20.56±4.12 20.19±3.61 18.55±3.65 14.85±4.73 20.46±3.12

3 討論

本實驗表明在肢體反復缺血適應訓練過程中，中心動脈壓的收縮壓、舒張壓、增強壓及中心動脈增強指數在正常范圍內波動，訓練過程中，病人無明顯不適主訴，且對肢體缺血/再灌注的耐受程度逐步增加。

中心動脈壓的高低與心輸出量和外周阻力、傳導動脈的僵硬度、壓力反射點的位置、反射波的幅度和心率有關〔8〕。中心動脈增強壓及增強指數是壓力波反射的主要指標，在動脈血管樹的任何位置記錄到的壓力波形是心臟泵血產生的前向壓力入射波和逆向傳回的外周部位反射波波形的總和。入射波和反射波的匯合點可以在壓力波形上形成反射點。中心動脈的增強壓是返回的反射波加在入射波上的壓力，代表了壓力波反射引起的，左心室必須克服的壓力提升，其與反射點的位置，動脈壁的傳導速度等有關，是強有力的、獨立的心血管危險標志，其升高能增強心臟的后負荷，從而導致心臟的射血壓力增大〔9〕。本實驗表明在上肢通過血壓計袖帶反復充氣加壓進行缺血適應，對中心動脈增強壓無明顯影響，其原因可能是因為雖然上肢反射點的位置向近心側移動，但對全身來說這種反射波的增強并沒有導致總體傳達到主動脈根部反射波的增強，因此未導致增強壓、中心動脈增強指數及中心動脈的收縮壓的增加，從而不會增加心臟的射血負擔，影響重要器官的血流量。

同時本實驗還表明對于中心動脈收縮壓及舒張壓，反復肢體缺血/再灌注有一個降低血壓的趨勢，這種結果的出現可能與反復肢體缺血誘導一氧化氮等舒張血管的物質增多〔10〕有關，但是具體的機制需要進一步的研究。

本實驗采用的研究對象主要是一些健康的25～40歲的成年人，雖然并不是心腦缺血疾病的常見病人，但是因為這些病人的心臟及血管一般結構和功能較完善，更能直接觀察到袖帶充氣加壓反復缺血適應對心臟功能及射血的影響，而排除其他的干擾因素。但是老年人，特別是有高血壓及糖尿病等基礎疾病的老年人更易發生心腦缺血，探討袖帶充氣加壓反復缺血適應在這些人群中應用的安全性，具有很大的理論和現實意義。

1 Ren C，Gao X，Steinberg GK，et al.Limb remote－preconditioning protects against focal ischemia in rats and contradicts the dogma of therapeutic time windows for preconditioning〔J〕.Neuroscience，2008;151(4):1099－103.

2 Kerendi F，Kin H，Halkos ME，et al.Remote postconditioning.brief renal ischemia and reperfusion applied before coronary artery reperfusion reduces myocardial infarct size via endogenous activation of adenosine receptors〔J〕.Basic Res Cardiol，2005;100(5):404－12.

3 Zhao HG，Li WB，Li QJ，et al.Limb ischemic preconditioning attenuates apoptosis of pyramidal neurons in the CA1 hippocampus induced by cerebral ischemia－reperfusion in rats〔J〕.Sheng Li Xue Bao，2004;56(3):407－12.

4 Ren C，Yan Z，Wei D，et al.Limb remote ischemic postconditioning protects against focal ischemia in rats〔J〕.Brain Res，2009;1288(2):88－94.

5 黨 莎，羅玉敏，吉訓民，等.人重復肢體缺血對血壓、心率及組織氧飽和度的影響〔J〕.基礎醫學與臨床，2008;18(11):1203－4.

6 Agabiti－Rosei E，Maneia G，O′Rourke ME，et al.Central blood pressure measurements and anti－hypertensive therapy:a consensus document〔J〕.Hypertension，2007;50(4):154－60.

7 Kharbanda R，Peters M，Walton B，et al.Ischemic preconditioning prevents endothelial injury and systemic neutrophil activation during ischemia reperfusion in humans in vivo〔J〕.Am Heart Association，2001;103(12):1624－30.

8 Asmar RG，London GM，O′Rourke ME，et al.Improvement in blood pressure，arterial stiffness and wave reflections with a very－low－dose perindopril/indapamide combination in hypertensive patients，a comparison with atenolol〔J〕.Hypertension，2001;38(4):922－6.

9 Schillaci G，De Socio GV，Pirro M，et al.Impact of treatment with protease inhibitors on aortic stiffness in adult patients with human immunodeficiency virus infection〔J〕.Arterioscler Thromb Vasc Biol，2005;25(11):2381－5.

10 Wang Y，Guo Y，Zhang SX，et al.Ischemic preconditioning upregulates inducible nitric oxide synthase in cardiac myocytes〔J〕.J Mol Cell Cardiol，2002;34(1):5－15.