營養代謝支持與調節對老年重癥顱腦損傷患者的影響

買買提江·卡斯木 拜合提尼沙·吐爾地 石 鑫 姜 磊

(新疆醫科大學第一附屬醫院神經外科，新疆 烏魯木齊 830054)

老年人因其特有的生理特點，顱腦外傷時常合并其他部位的損傷，傷后易出現并發癥，如果合并有老年性內科疾病，治療矛盾多，死亡率高〔1〕。臨床上老年重型顱腦損傷腦損傷急性期出現鈉代謝失衡并不少見，但有關腦損傷急性期鈉代謝紊亂的特點與預后的因果關系報道較少。近年來，雖然重癥醫學科學有了長足進步，但住院老年重癥病人營養不良的發生比率卻未見下降〔2〕。筆者對老年癥顱腦損傷患者90例急性期進行營養監測，并結合老年重癥腦損傷急性期出現營養代謝失衡的主要特點，給予必要的營養支持。

1 材料與方法

1.1 一般資料 本組90例重度顱腦損傷患者資料均來自于我院ICU2008年10月至2010年10月收治，滿足以下條件:(1)傷后6 h內我院首診的格拉斯哥昏迷量(GCS)＜8分且持續＞24 h;(2)年齡≥60歲，傷前無重要臟器器質性病變;(3)無糖尿病及其他影響代謝的內分泌疾病者;(4)無其他重要臟器嚴重合并傷者，無顱底骨折等置鼻胃管的禁忌證;(5)生存期＞2 w。按隨機原則分為實驗組和對照組，在年齡、性別、受傷程度上差異無顯著性，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較(±s)

表1 兩組患者一般情況比較(±s)

組別 n 年齡(歲) 男/女(n) GCS評分(分)對照組45 67.6±5.5 31/14 6.1±1.4實驗組45 68.2±5.9 33/12 6.4±1.5

1.2 材料 復爾凱(flocare)螺旋形鼻腸管ch10(外徑3.3 mm)，具有螺旋形管道和錨定效果減少自發移位，可留置42 d;14號硅膠鼻胃管，外徑4 mm;電子胃鏡(Olympus);輸液泵;營養品:能全力(整蛋白纖維型腸內營養混懸液)500 ml(500 kCal)。

1.3 實驗方法 兩組患者均采用harris-bennitis公式計算靜息代謝消耗(RME)，再用RME乘以應激系數1.3估算每日熱能需要量(kCal)，用能全力(1 kCal/ml)作為腸內營養材料，不足部分熱卡靜脈用葡萄糖、脂肪乳劑雙能源供給，糖脂比例為(1∶1 ～1.2∶1)，按 0.2 g·kg－1·d－1用 11.4%樂凡命供氮。兩組病人在給予重癥顱腦損傷所應有的一切常規治療。

1.3.1 實驗組(鼻胃腸管支持組)入院24 h內床邊行胃鏡檢查，通過同側鼻孔放置復爾凱螺旋形鼻腸管到十二指腸遠端或空腸，放置胃管于胃部，同時觀察胃腸道黏膜，必要時給予處理。持續胃管減壓。如無消化道出血，48 h后開始鼻飼能全力，以輸液泵控制速度，第1天20 ml/h;如無反流等，每天增加20 ml/h，直到達到患者所需，如有胃腸道癥狀，根據觀察指標調整速度，能量不足部分，以靜脈營養補充。

1.3.2 對照組(常規營養支持組) 入院24 h內置鼻胃管，胃腸減壓，沖洗;如無消化道出血，48 h后開始鼻飼能全力，以輸液泵控制速度，第1天20 ml/h;如無反流等，每天增加20 ml/h，直到達到患者所需。如有胃腸道癥狀，根據觀察指標調整速度，能量不足部分，以靜脈營養補充。

1.4 監測評價指標 每日檢查血生化1次(含肝腎功能、血糖及電解質)，每3 d監測血常規并計算外周血淋巴細胞值，比較兩組治療前、治療7 d和治療14 d的檢測結果，以及兩組治療中的并發癥發生率，按GOS標準比較兩組的預后。

2 結果

術后第1、4天兩組各項指標基本相同，組間比較差異不明顯。術后7、10、14 d實驗組的血漿白蛋白、外用淋巴細胞總數高于對照組，血糖控制率優于對照組(均P＜0.05)。對照術后周并發肺部感染和難以控制且影響預后的高血糖、高血鈉的發生率高于實驗組:按GOS標準評價病人生存狀態，實驗組優于對照組，死亡率低于對照組。見表2～表4。

表2 兩組重型顱腦損傷患者營養支持治療前后空腹血糖值、GCS評分、白蛋白及淋巴細胞總數比較(±s，n=45)

表2 兩組重型顱腦損傷患者營養支持治療前后空腹血糖值、GCS評分、白蛋白及淋巴細胞總數比較(±s，n=45)

TSF為肱三頭肌皮皺厚度，AC為上臂周徑，AMC為上臂肌周徑;與對照組比較:1)P＜0.05;下表同

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表3 兩組患者并發癥發生率及預后情況比較〔n(%)〕

表4 兩組重型顱腦損傷患者營養支持治療前后營養狀況比較(±s，n=45)

表4 兩組重型顱腦損傷患者營養支持治療前后營養狀況比較(±s，n=45)

組別 指標 治療前 治療7 d 治療14 d實驗組 體質量(kg)64±5 64±5 64±5 TSF(mm) 7.7±2.1 7.5±2.2 7.7±2.3 AC(cm) 29.0±0.8 28.5±0.9 30.1±1.7 AMC(cm) 26.6±1.1 26.1±1.2 27.7±1.4對照組 體質量(kg) 64±6 64±5 64±5 TSF(mm) 6.8±2.6 6.8±2.4 6.6±2.2 AC(cm) 28.9±2.2 28.7±2.0 27.6±2.11)AMC(cm) 26.8±2.3 26.2±2.3 25.3±2.11)

3 討論

老年人器官退化，生理功能衰退，因此顱腦外傷的病理、對外傷的反應、臨床表現和經過有其自身的特點。老年重度顱腦損傷病人在受傷以后，全身代謝立即發生明顯改變，其靜息能量消耗可以達到相同年齡、性別、體表面積未受傷人的168%±37%〔3〕。外科營養支持誕生于上世紀60年代，1968年，有人提出了熱極一時的“靜脈高營養”療法，實現了對腸道功能障礙患者有效的PN支持。在近年來，出現的免疫營養起源于對燒傷、創傷、移植手術、肝衰竭、重癥感染等危重病人的搶救及營養補給研究，添加具有免疫功能和藥理作用的營養素以降低并發癥、MODS 和病死率〔4，5〕。

3.1 腸外營養支持的選擇 有研究表明，早期胃腸外營養支持有利于減輕負氮平衡，改善蛋白質合成并增強免疫功能。由于應激導致血糖升高，采用雙能源供應(糖+脂肪)可減少糖的輸入量，避免加重糖代謝紊亂。當出現高血糖時，應注意監測血糖水平，并予以胰島素對抗〔6〕。應當提供足量所有的營養成份，并且和普通食物盡可能相同的比例，包括氨基酸、碳水化合物、脂肪、維生素、電解質、微量元素和水。

3.1.1 腸外營養成分 腸外營養成分中非蛋白質能量來源于葡萄糖和脂肪，其組成比例為4∶6～5∶5;氮源則包括必需氨基酸和非必需氨基酸;實際工作中應全面、足量補充維生素和微量元素并應注意控制血糖:目標血糖≤110～150 mg/dl(≤6.1 ～8.3 mmol/L)〔7〕。

3.1.2 腸外營養支持途徑的選擇 腸外營養分為中心靜脈和外周靜脈兩種途徑，其中中心靜脈又可分為鎖骨下靜脈、頸內靜脈、股靜脈、PICC等。為了提供完整充分的營養供給，ICU病人多選擇經中心靜脈途徑;營養液容量、濃度不高和接受部分腸外營養支持的病人，可采取經外周靜脈途徑〔8〕。對于感染及血栓性并發癥患者，PICC并不能減少中心靜脈導管相關性感染。分析表明，與多腔導管相比，單腔導管施行腸外營養，中心靜脈導管相關性感染的發生率明顯降低。

3.1.3 腸外營養的并發癥 長期胃腸外營養會出現免疫功能下降，主要因為長鏈脂肪乳中亞油酸含量過高，谷氨酰胺水平下降。使用中短鏈脂肪乳，補充谷氨酰胺能夠起到防治的效果〔9〕。與導管有關的并發癥有敗血癥、空氣栓塞，血氣胸;代謝并發癥有糖代謝紊亂、脂代謝紊亂、肝功能異常、腸屏障損害。其表現為腸道絨毛萎縮、通透性增加、細菌移位。究其原因與禁食、應激、胃腸外營養中未補充谷氨酰胺有關，應及早補充谷氨酰胺〔10〕。

3.2 腸內營養支持的選擇 近期資料表明〔11〕，早期進行腸內營養支持，有利于減輕腸道黏膜損傷，并減少腸源性感染的發生。腸內營養支持更符合人體生理。進行胃腸內營養的病人可以出現抵抗，表現為腹痛、腹脹 、腹瀉;胃腸外營養雖經精確計算，但病人無法表現出抵抗，易出現代謝并發癥。且胃腸內營養支持可以促進腸動力恢復，再次手術發現腸粘連減輕。同時營養素直接營養腸黏膜，維護腸黏膜屏障，防止細菌移位。

3.2.1 胃腸內營養支持途徑的選擇 由于腦損傷重患者多存在神志異常、昏迷和吞咽障礙，腸內營養多采用經胃管鼻飼。但是腦損傷患者早期多合并胃排空障礙，經胃途徑營養支持失敗率較高，發生反流后增加醫院獲得性肺炎的危險。此時采用小腸營養可明顯提高腸內營養的成功率〔12〕。

3.2.2 腸內營養常見的并發癥 管道堵塞:原因有管道未沖洗、管道太細、配置的太黏稠、營養液內加入藥物;腹瀉:速度太快(＞150 ml/h)、喂養量太大(＞350 ml)、營養液污染、營養液在室溫下放置時間過長、管道系統未沖洗、營養液懸掛時間過長(＞8～12 h)、注入時溫度太低、腸道菌群失調、低蛋白血癥等可引起腹瀉;惡心和嘔吐:滴注速度太快、單次喂養量過多、胃腸道梗阻、在除外或糾正上述原因后可以使用止吐藥;胃潴留:喂養后2 h，胃內殘留量100 ml以上，可考慮有胃潴留，胃潴留可引起誤吸導致肺炎。

老年嚴重顱腦創傷患者常合并代謝紊亂與營養不良，需要給予營養支持，并且老年重癥病人的營養支持應盡早開始。總之，對于老年嚴重顱腦創傷患者的營養支持，應強調早期和首選腸內的原則。實際操作中應反復嘗試并根據患者的反應調整治療方案，以期達到最佳的治療效果。

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