不同麻醉藥物對老年腹腔鏡膽囊切除術患者麻醉深度及應激反應的影響

熊含春 陳雄林 (南昌大學第一附屬醫院麻醉科，江西 南昌 330006)

腹腔鏡膽囊切除術(LC)作為一種創傷小，手術時間短，并發癥少以及術后恢復快的手術越來越多地被臨床上所應用〔1〕。但由于LC手術中所產生的氣腹會導致機體應激反應激活。應激反應容易引起高碳酸血癥以及腹腔內高壓綜合征，從而對機體的內分泌、免疫以及呼吸循環系統均造成了影響〔2〕。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月至2011年12月我院收治的老年腹腔鏡膽囊切除術患者共148例，其中男93例，女55例。ASA分級中I級87例，II級61例。年齡60～79〔平均(67.2±6.7)〕歲。根據麻醉方式不同分為三組，排除膽囊腫瘤、膽囊炎、胰腺炎、心肺功能不全、糖尿病史以及合并內分泌疾病者。

1.2 方法 患者入手術室后平臥15 min后開放上肢靜脈，輸入乳酸林格液。A組48例選擇靜脈注射丙泊酚2 mg/kg，芬太尼4 μg/kg麻醉誘導，誘導后采用異氟烷吸入維持，濃度為2%。B 組49 例患者使用瑞芬太尼0.2 μg·kg－1·min－1、丙泊酚 1.5 mg/kg 誘導，誘導后采用瑞芬太尼0.2 μg·kg－1·min－1以及丙泊0.1 mg·kg－1·min－1維持。C組51例患者采用丙泊酚2 mg/kg，瑞芬太尼 3 μg/kg誘導，誘導后采用七氟烷(N20:02各1 L/min)吸入，聯合丙泊酚0.1 mg·kg－1·min－1維持。患者術中監測心率(HR)、血壓(BP)、血氧飽和度(SpO2)以及平均動脈壓(MAP)，連續監測至手術結束，術后進行VAS疼痛評分。

1.3 檢測指標 患者分別于麻醉前(T1)、切皮前(T2)、膽囊切除時(T3)、術畢拔管后30 min(T4)4個時間點抽取外周靜脈血3 ml，采用放射免疫分析法檢測血清皮質醇(Cor)，采用氧化酶法檢測患者血糖(Glu)濃度，全自動生化分析儀檢測白介素-6(IL-6)以及血清C反應蛋白(CRP)。

1.4 統計學分析 采用SPSS13.0軟件，計量資料采用±s表示進行t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 三組患者一般資料對比 三組患者年齡、體重指數、氣腹時間、VAS評分以及手術時間對比中，無統計學差別(P＞0.05)。見表1。

2.2 三組患者術中各項指標對比 三組患者術中各項指標對比中，B 組患者 T2、T3、T4時間段中收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)要顯著低于 A、C 組(P ＜0.05)。B 組患者 T2、T3、T4時間段中MAP、SpO2要顯著低于A、C組(P＜0.05)。見表2。

2.3 圍麻醉期 Cor、Glu、IL-6及 CRP的變化對比 B組 T2、T3、T4時間段中 Cor、Glu、IL-6及 CRP要顯著低于 A、C 組(P ＜0.05)。見表3。

表1 三組患者一般資料對比(±s)

表1 三組患者一般資料對比(±s)

項目 n 年齡(歲)體重指數(kg/m2)氣腹時間(min)手術時間(min)術后VAS評分A組 48 64.5±4.8 23.3±2.8 38.6±9.6 44.1±10.4 6.54±1.03 B組 49 67.2±6.7 22.9±2.5 40.2±10.345.5±10.8 6.43±1.02 C組 51 69.6±8.3 23.6±2.9 37.8±8.9 43.6±9.4 6.47±0.97

表2 三組患者術中各項指標對比(±s)

表2 三組患者術中各項指標對比(±s)

與另外兩組比較:1)P＜0.05，下表同

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表3 圍麻醉期Cor、Glu、IL-6及CRP的變化對比(±s)

表3 圍麻醉期Cor、Glu、IL-6及CRP的變化對比(±s)

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3 討論

膽囊切除手術已經從傳統開腹手術過渡到腹腔鏡手術為主。而在LC呈現其手術創傷小，損傷小，術后并發癥少等優點同時，其手術相關的不良反應也逐漸浮現出來了〔3〕。尤其是術中的CO2氣腹所導致的應激反應對機體的呼吸系統、心血管系統以及神經內分泌系統均造成了較大的影響。老年LC中產生的手術刺激以及人工氣腹等對機體的循環、呼吸及神經系統均造成不同程度的影響〔4〕。此外，老年患者本身機體耐受力差造成的麻醉耐受及手術耐受降低等均對LC術后造成不良影響，因此相應的麻醉手段選擇以達到機體最小化應激反應顯得尤為重要〔5〕。丙泊酚為一種新型的短效靜脈買醉藥，其代謝迅速，藥物起效快且恢復平穩，而且丙泊酚可以擴張外周血管，導致竇房結興奮的抑制，促進血管內皮細胞的一氧化氮(NO)合成等，并降低壓力感受器對低血壓的反應而最終對CO2氣腹導致的心律增快、血壓升高均有抑制作用〔6〕。瑞芬太尼為一種新型強效的μ受體激動劑，其自身具有強烈的鎮痛效果，并能迅速水解，作用消失較快，體內無蓄積，即使大劑量維持下也不會影響術后蘇醒時間〔7〕。Milne等〔8〕研究顯示瑞芬太尼能通過抑制神經內分泌系統的應激反應而達到降低Cor的分泌作用。此外，瑞芬太尼還能直接作用于血管當中促進內皮細胞釋放NO和前列腺素，從而導致內皮依賴性的血管舒張后低血壓。由于丙泊酚主要為鎮靜效果好，而鎮痛較差，瑞芬太尼具有強的鎮痛作用，因此當兩者聯合使用下，其催眠及鎮痛上具有協同作用〔9〕。加之丙泊酚本身的降低外周血管阻力及靜脈張力等多重作用，從而丙泊酚復合瑞芬太尼能夠產生較強的抑制心血管應激反應。Cor作為機體內分泌系統中與應激反應最密切的激素，低表達表明機體應激刺激相對低，IL-6以及CRP為較為靈敏的反映組織損傷的炎癥指標，其為機體的急性期反應的主要調節因子，IL-6及CRP的低表達顯示患者機體急性期反應相對不強烈，麻醉對患者的應激反應不甚明顯。

綜上所述，本研究中三種麻醉方法均不能完全達到抑制腹腔鏡膽囊切除術中的應激反應，但是全憑靜脈靶向輸注的丙泊酚復合瑞芬太尼麻醉能較好地控制手術以及氣腹對機體的應激反應影響。

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