經尿道前列腺等離子雙極電切術與恥骨上經膀胱前列腺切除術治療良性前列腺增生的療效比較

冀 陽 胡新生 郭國營 (新鄉市中心醫院泌尿外2科，河南 新鄉 453000)

開放手術和腔內手術是目前治療良性前列腺增生(BPH)最常用的方法。恥骨上經膀胱前列腺切除術(SPP)是我國應用最多、最廣泛的前列腺開放手術方式。經尿道前列腺等離子雙極電切術(TKRP)是在傳統經尿道前列腺電切術(TURP)基礎上發展起來的一種新的手術方法，也是一種經典的腔內手術方法。本研究通過比較TKRP和SPP兩種手術方法治療BPH的臨床療效和安全性，探討兩種手術對患者性功能的影響，旨在為BPH患者選擇合適的手術方式提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年1月至2011年6月我院收治的200例擬擇期手術治療的BPH者為研究對象，入選標準:所有患者均經過直腸指診、前列腺B超檢查、最大尿流率(Qmax)測定、國際前列腺癥狀評分表(IPSS)評分診斷為BPH;血漿前列腺特異性抗原(PAS)＜4 ng/ml，并經前列腺穿刺活檢排除前列腺癌;IPSS評分≥10分，生活質量(QOL)評分≥4分〔1〕;入組前應用非那雄胺及坦索羅辛等藥物治療1個月以上但效果欠佳;勃起功能國際問卷(IIEF-5)評分＞21分，患者配偶健在，能正常體外排精。排除尿道狹窄、泌尿系感染、膀胱結石、神經源性膀胱疾病、心肺肝腎功能不全、凝血功能不全以及前列腺癌。患者臨床表現為進行性排尿困難、夜尿增多、尿頻、尿急、尿線變細及尿終滴瀝。200例患者采用數字表法隨機分為電切手術組和開放手術組，兩組一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 手術方法 所有手術由同一個手術組施行，電切手術組采用TKRP治療，開放手術組采用SPP治療。

電切手術組:所用儀器為英國佳樂雙極等離子體連續灌洗電切鏡切割系統及影像監視系統，雙極切割功率180 W，凝固功率80 W。采用硬膜外阻滯麻醉滿意后，患者取截石位，常規消毒，連接好電視監視系統。在電視監視鏡下經尿道置入電切鏡，首先觀察雙輸尿管開口、前列腺部尿道、膀胱各壁、精阜及尿道括約肌等情況，確定雙側輸尿管口位置、精阜至膀胱頸部的距離及前列腺尿道長度。有膀胱結石時先行碎石，然后再行電切術。于膀胱頸口6點處開始切除，至精阜終止，于12點處切至增生腺體達包膜，并自內向外切除兩側葉，然后切除5、7點處腺體，邊切邊電凝止血，最后修整前列腺尖部及整個創面，且避免損傷尿道外括約肌，嚴密止血后用Ellik式排空器排空切除的前列腺組織。術畢留置F22三腔氣囊導尿管，氣囊注水30～50 ml并加壓牽引，用生理鹽水持續沖洗膀胱至沖洗液清亮，術后給予止血、抗感染治療，保持引流通暢。

開放手術組:下腹部正中切口，切開膀胱后環形切開膀胱頸前列腺表面黏膜，直至前列腺組織，用食指鈍性分離出前列腺組織。5，7點位縫合止血。2-0可吸收線重塑膀胱頸。術畢留置F22三腔氣囊導尿管，氣囊內注水外壓迫前列腺窩。關閉膀胱。術后處理同電切手術組。

表1 兩組患者一般資料比較(±s)

表1 兩組患者一般資料比較(±s)

一般資料 電切手術組(n=106)開放手術組(n=94) P值年齡(歲)52.71±4.43 53.07±4.76 0.290 IPSS(分) 28.09±3.07 27.57±3.12 0.118 QOL(分) 4.27±0.52 4.16±0.47 0.060 IIEF-5(分) 24.64±2.90 24.81±2.92 0.340 Qmax(ml/s) 6.83±1.90 6.92±2.01 0.372前列腺體積(cm3) 45.78±5.39 44.89±5.28 0.120前列腺Ⅱ°/Ⅲ°(n) 64/42 56/38 0.908伴急性尿潴留(n)45 36 0.550

1.3 觀察指標 (1)兩組手術及術后有關資料(包括手術時間、膀胱沖洗時間、尿管留置時間、術后住院時間);(2)術后隨訪6個月，觀察兩組術前和術后6個月(術后)IPSS評分、QOL評分、Qmax以及術后并發癥發生情況;(3)性功能評價:術后3個月和12個月根據IIEF-5評分表進行問卷調查，詢問患者晨間陰莖勃起和射精情況，統計勃起功能障礙(ED)和逆行射精。(4)兩組術后并發癥發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS13.0軟件分析，計量資料采用±s表示，組間比較采用t檢驗;計數資料比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組手術及術后有關資料比較 電切手術組手術時間、膀胱沖洗時間、留置導尿管時間、術后住院時間顯著低于開放手術組(P＜0.01)。見表2。

表2 兩組手術及術后有關資料比較(±s)

表2 兩組手術及術后有關資料比較(±s)

組別 n (min)時間(d)時間(d)時間(d)開放手術組 94 110.63±32.077.51±2.18 11.24±3.2616.73±4.85電切手術組 106 61.41±17.063.26±0.91 6.01±1.67 8.27±2.30 t值 － 13.762 18.391 14.520 16.049 P值 － 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組手術前后IPSS、QOL評分及Qmax比較 電切手術組和開放手術組術前IPSS、QOL評分及Qmax比較差異無統計學意義(t=1.186、1.562、0.325，均 P ＞0.05)。手術后兩組患者均獲隨訪3個月，術后電切手術組和開放手術組IPSS、QOL評分顯著下降，與術前比較均有顯著性差異(t=77.828、55.305，38.870、39.970;均 P ＜0.01)，而 Qmax顯著上升，與術前比較均有顯著性差異(t=28.291，21.276;均P＜0.01);且術后電切手術組IPSS、QOL評分及Qmax與開放手術組比較有顯著性差異(t=22.647、9.328、11.051，均 P ＜0.01)。見表 3。

表3 兩組手術前后IPSS、QOL評分及Qmax比較(±s)

表3 兩組手術前后IPSS、QOL評分及Qmax比較(±s)

與術前比較:1)P＜0.05;與開放手術組比較:2)P＜0.05

組別 n IPSS(分)術前 術后QOL(分)術前 術后Qmax(ml/s)術前 術后開放手術組 94 27.57±3.12 10.47±2.911) 4.16±0.47 1.54±0.431) 6.92±2.01 19.73±5.481)電切手術組 106 28.09±3.07 3.65±1.011)2) 4.27±0.52 1.06±0.291)2) 6.83±1.90 31.24±8.681)2)

2.3 兩組術后性功能比較 電切手術組術后3個月、12個月勃起障礙和逆行射精發生率均低于開放手術組(χ2=23.986、30.409、4.580、5.841，均 P ＜0.05)。見表 4。

表4 兩組術后性功能比較〔n(%)〕

2.4 兩組術后并發癥比較 兩組術后并發癥主要表現為:尿失禁、尿道狹窄、繼發性出血、切口感染、膀胱痙攣等，電切手術組術后出現繼發性出血 3例(2.8%)，膀胱痙攣 23例(21.7%)，術后并發癥發生率為24.5%(26/106);開放手術組出現尿失禁10例(10.6%)，尿道狹窄7例(7.4%)，繼發性出血11例(11.7%)，切口感染5例(5.3%)，膀胱痙攣48例(51.1%)，術后并發癥發生率為76.4%(81/94)，兩組比較有顯著性差異(χ2=76.094，P ＜0.01)。

3 討論

SPP是我國基層醫院廣泛開展的前列腺開放手術，其方法較簡單，容易掌握，適應證廣，不論前列腺大小及中葉肥大均可采用。但由于該術式對周圍組織器官損傷較大，手術風險大，術中出血多和術后并發癥發生率高，患者痛苦較大而制約了其臨床應用〔2〕。TKRP具有傳統的單極電切TURP的優點。采用此技術進行前列腺電切，切割組織時表面溫度在40℃ ～70℃，相對溫度較低，只有很淺的熱穿透;而且采用高聚焦可以精確切割，對周圍組織損傷輕微，不會造成包膜穿透;此外，在雙極電切時可以使深層組織產生2～3 cm的凝固層，有助于術中止血，因此縮短了手術時間;使用生理鹽水作為介質和沖洗液，減少產生電切綜合征的風險，避免了由于沖洗液大量吸收而發生水中毒;此外，手術操作易掌握，術后并發癥發生率低〔3，4〕。

由于TKRP在切割過程中形成的2～3 cm的凝固層可以起到快速止血和有效止血的作用，使術野的清晰度提高，節省了術中止血時間，手術時間相應縮短。由于PKRP止血效果好，術后沖洗時間短，明顯縮短了留置導尿時間，患者術后恢復快，平均住院時間減少〔5〕。本研究結果說明TKRP術后患者下尿路梗阻癥狀明顯解除，前列腺增生癥狀明顯改善，術后患者的尿流率顯著上升，生活質量得到提高。國外有研究報道，TKRP具有患者住院時間短、滿意度高和術后并發癥少的特點〔6〕。表明TKRP手術方式臨床療效好，本研究結果與文獻報道結果一致。

BPH術后性功能障礙主要表現為勃起障礙和逆行射精。勃起障礙主要與支配陰莖勃起的盆腔神經叢的解剖損傷有關。BPH手術治療時的各種侵襲性操作引起的不良刺激可能在術后對患者的性生活產生陰影，從而誘發勃起障礙和性欲減退〔7〕。SPP手術時，可吸收線縫扎5、7點處前列腺動脈為常規操作，雖然可以有效止血，但如果縫扎的深度掌握不佳，極易引起神經束損傷，這也是導致勃起功能障礙的解剖學基礎。行TKRP過程中，電極使前列腺組織形成2～3 cm的凝固層，術中出血少，術野清晰，加之有效沖洗等，均可以降低前列腺包膜損傷，并且在保證手術效果的前提下可以使海綿體神經的解剖結構得到保護，從而降低術后患者勃起功能障礙的發生〔8〕。本研究結果提示TKRP術式可以降低勃起功能障礙的發生。術中膀胱頸部的完整性受到破壞及內括約肌功能障礙是導致逆行射精的主要原因。TKRP術式可以降低逆行射精的發生。其原因可能與SPP手術過程中切割范圍、縫扎深度不佳使膀胱頸部功能異常，神經支配失調所致〔9〕。因此，手術中應盡量保留部分膀胱內括約肌對保存順行射精功能有益。

本研究發現，TKRP的近期并發癥主要是輕度的膀胱痙攣不適和繼發性出血。由于不切開膀胱，膀胱痙攣不適均較輕，患者大多可以耐受;而且電切同時創面形成的凝固層有較好的止血效果，術后僅少數患者發生繼發性出血現象。此外，TKRP切割時切割組織表面溫度相對較低，而且切割速度快，切割確切，熱穿透較淺，對靶組織及周圍組織的損傷輕微，可有效防止尿道外括約肌的熱損傷，無尿失禁、尿道狹窄等并發癥〔10〕。而開放手術并發尿失禁、尿道狹窄、繼發性出血、切口感染、膀胱痙攣等并發癥明顯增加，特別是由于腹部切口的存在，使患者活動受限而發生感染等并發癥亦增多〔11〕。

綜上所述，TKRP是治療BPH的一種安全、有效、對患者性功能影響小的手術方法，具有手術創傷小、術后患者恢復快、明顯提高患者術后生活質量、術后并發癥發生率低等優點，是治療BPH的理想術式，值得臨床推廣應用。

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