老年性肺部真菌感染22例CT診斷分析

張丹木 高 鵬 韓 梅 張維權(quán) 黃 興 毛海英 趙國營 姜 微(吉林省人民醫(yī)院放射科，吉林 長春 3002)

隨著器官移植增多、廣譜抗生素、抗腫瘤藥物、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑及留置插管等治療手段的廣泛應(yīng)用，機(jī)遇性真菌感染發(fā)病率明顯上升，而肺部感染為各種內(nèi)臟真菌感染首位〔1〕。因此，老年性肺部機(jī)遇性真菌感染發(fā)病率隨之大大增加。由于肺部真菌感染臨床表現(xiàn)不特異，又常與其他肺內(nèi)感染合并存在，極易誤診而延誤治療，導(dǎo)致病死率增加。本文回顧分析真菌性肺炎病例肺CT表現(xiàn)特點(diǎn)，旨在提高老年性真菌性肺炎早期診斷能力。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院2008年2月至2010年12月診斷為肺部真菌感染病例22例，其中經(jīng)穿刺活檢、兩次痰培養(yǎng)同一菌種或纖維支氣管檢查確診的肺部真菌感染病例8例;CT影像確診典型曲菌球病5例;根據(jù)臨床易患因素、肺部CT表現(xiàn)診斷并抗真菌治療后病灶好轉(zhuǎn)、吸收的肺部真菌感染病例9例。其中男14例，女8例，年齡60～87(平均69)歲。確診的病例中肺曲霉菌感染10例，肺毛霉菌感染1例，肺念珠菌感染2例。2例在MR引導(dǎo)下穿刺活檢確診，6例經(jīng)纖維支氣管鏡取病理確診，2例痰檢鏡下見到菌絲，3例痰培養(yǎng)曲霉菌陽性。原發(fā)病分別為糖尿病7例(合并肺結(jié)核5例);肺結(jié)核3例;慢性肺部疾病6例;透析2例;腫瘤3例;外科術(shù)后1例。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、胸痛、咳嗽、咳痰，2例大量咯血，9例口腔潰瘍(念珠菌感染)。

1.2 方法 患者均行胸部后前位X線攝片及CT檢查，CT機(jī)為美國GE16層、64層螺旋CT機(jī)，掃描條件:16層CT機(jī)管電壓120 V，管電流250 mA，掃描層厚5 mm;64層CT機(jī)行自動毫安掃描，范圍自肺尖至肺底，均行1.25 mm高分辨薄層重建。分別采取肺窗、縱隔窗觀察。

1.3 結(jié)果 CT檢查示病灶以兩肺多發(fā)病變常見，主要分布于雙肺野中、外帶及胸膜下。病灶大小、形態(tài)多變，同一病例可見多種形式病灶。肺部CT表現(xiàn)為:①空洞型4例，見圖1?？斩葱问讲煌?，一類為兩肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)、斑片樣病灶內(nèi)出現(xiàn)小透光灶，壁較薄，邊緣模糊;另一類兩肺內(nèi)大片狀不均勻?qū)嵶冇?，中心密度不均勻減低，呈蜂窩狀低密度區(qū)或透光區(qū)，邊緣密度較高，厚薄不均，被稱之為“鳥巢征”〔2〕。②肺炎型7例。病變呈片狀磨玻璃樣或致密實(shí)變影，內(nèi)伴有充氣支氣管影像，邊緣模糊，呈小葉性或肺段性肺炎改變，以近胸膜下病變多見。部分病灶鄰近胸膜可見增厚或伴有胸腔積液。③多發(fā)小結(jié)節(jié)和腫塊型8例。表現(xiàn)為兩肺散在分布的多發(fā)結(jié)節(jié)或單發(fā)腫塊影。結(jié)節(jié)大小不等，直徑5～25 mm，邊緣多見磨玻璃樣暈征;腫塊影直徑40 mm，輪廓欠光滑，可有淺分葉及長毛刺，與鄰近胸膜粘連。④霉菌球3例。肺內(nèi)陳舊性凈化性空洞內(nèi)、擴(kuò)張支氣管內(nèi)見到球形致密影，下緣與洞壁分界不清，上緣可見裂隙樣透光區(qū)，變動體位掃描球體位置隨之改變。見圖1。

圖1 肺部真菌感染病例CT檢查結(jié)果

2 討論

隨著增齡，老年人易患肺慢性阻塞性疾病、肺間質(zhì)纖維化、肺結(jié)核、肺癌，肺外疾病還包括慢性心腎功能不全、糖尿病、心腦血管病、自身免疫性疾病及各種腫瘤。除自身免疫力低下外，老年人還成為長期大量使用廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等藥物的特殊人群，這些因素均可引發(fā)真菌感染，而肺部是真菌感染最常見的靶器官之一，且絕大多數(shù)是條件致病性真菌。我國常見病原菌為念珠菌屬、曲菌屬、隱球菌屬、接合菌和肺孢子菌等〔3〕，其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，通常與細(xì)菌性、結(jié)核性感染難以區(qū)別。

真菌性肺炎分為侵襲性與非侵襲性。侵襲性真菌性肺炎肺組織破壞明顯，病程進(jìn)展迅速，不及時診斷病死率高。真菌侵入肺組織病理改變分為氣道侵襲性和血管侵襲性。前者使支氣管黏膜充血、水腫、潰瘍，管壁增厚，管腔狹窄、閉塞;后者侵襲肺血管，導(dǎo)致肺動脈特別是小動脈栓塞，鄰近肺組織梗死、缺血、壞死，并可造成廣泛播散〔4〕。肺念珠菌病通常伴發(fā)全身多系統(tǒng)感染，一般痰檢陽性無確診意義。高分辨率CT表現(xiàn)為①兩肺彌漫分布的粟粒影，邊緣較模糊，直徑3～5 mm，多為肺泡實(shí)變。②兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)，邊緣清楚，可出現(xiàn)淺分葉，周邊可有磨玻璃樣暈征及條索。病理證實(shí)結(jié)節(jié)中心為凝固性壞死，周圍暈征為水腫和(或)岀血〔5〕;③兩肺大片實(shí)變影或空洞，邊緣模糊，形態(tài)多變。鏡下多為干酪性壞死、膿腫、空洞、纖維化及肉芽腫，病灶周圍可見菌絲。曲菌球性侵襲性真菌性肺炎特征性改變?yōu)榉蝺?nèi)結(jié)節(jié)性病灶，早期周邊可見暈征，鏡下為肺泡內(nèi)出血和水腫。恢復(fù)期病灶內(nèi)出現(xiàn)裂隙樣透光區(qū)，稱“空氣新月征”，更多病人表現(xiàn)為兩肺多發(fā)浸潤性、結(jié)節(jié)性病變，迅速擴(kuò)大融合成實(shí)變或形成壞死空洞。肺毛霉菌病少見，過程兇險，病死率高。病原菌對血管有特殊親和力，多直接侵犯肺內(nèi)大、小動脈，導(dǎo)致血管栓塞、組織梗死、壞死。肺部影像為彌漫分布、形態(tài)不同的實(shí)變影，迅速出現(xiàn)空洞，暈征多見;或胸膜下楔形梗死灶。

非侵襲性真菌性肺部感染主要指曲霉菌所致曲菌球及過敏性支氣管肺曲霉病。曲菌球在老年性、慢性肺疾病患者中較常見，影像特異，常寄生于肺結(jié)核、肺囊腫、肺癌等慢性肺部疾病形成的空腔內(nèi)。影像表現(xiàn)肺內(nèi)孤立的新月形透亮區(qū)球形灶，位置隨體位的變化而改變，診斷相對容易。過敏性支氣管肺曲霉病極易發(fā)生于過敏體質(zhì)患者，常見于Ⅰ或Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)。肺內(nèi)出現(xiàn)游走性浸潤性病灶或肺葉、段的不張。

肺部真菌感染的CT影像學(xué)表現(xiàn)復(fù)雜多樣，可呈單一病變，也可兩肺多發(fā)同時具有多種性質(zhì)病變，不易與細(xì)菌性、結(jié)核性及腫瘤性肺部疾病鑒別。實(shí)驗(yàn)室檢查及痰培養(yǎng)費(fèi)時且假陰性多見，當(dāng)有明顯易患因素(血液病、自身免疫性疾病、糖尿病、慢性呼吸道疾病、透析等)及用藥史(免疫抑制劑、廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素等)、抗炎治療無效的老年病人，肺部CT出現(xiàn)以下影像特點(diǎn):①兩肺單發(fā)或多發(fā)散在病灶，形態(tài)各異、不規(guī)則浸潤性病變;②病灶形態(tài)呈多發(fā)多變的結(jié)節(jié)形、肺炎形，常伴隨壞死、空洞形成;③病灶呈均勻磨玻璃樣或病變周圍出現(xiàn)暈圈征象;④肺內(nèi)孤立的新月形透亮區(qū)球形灶時，高度提示真菌性肺部感染。應(yīng)密切結(jié)合患者年齡、基礎(chǔ)疾病，認(rèn)真與肺炎、結(jié)核、腫瘤等疾病進(jìn)行鑒別，及時進(jìn)行痰培養(yǎng)、支氣管鏡檢以致穿刺活檢，盡量做到早期診斷及治療。

1 寇秋野，趙英萍，劉玉琪，等.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎下呼吸道真菌定植的危險因素分析〔J〕.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2004;8(2):16-8.

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3 施裕新，張志勇，王月波.肺部真菌病感染的放射學(xué)診斷〔J〕.診斷學(xué)理論與實(shí)踐，2010;9(2):116-9.

4 陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社，1997:1417.

5 趙蓓蕾，施 毅，桑 紅.現(xiàn)代肺部真菌病學(xué)〔M〕.北京:人民軍醫(yī)出版社，2004:27.