TCSS評分在2型糖尿病周圍神經病變篩查和治療中的應用

劉 平

（海南省司法醫院內分泌科，海南 海口 570208）

據報道，糖尿病診斷后10年內常有明顯的糖尿病周圍神經病變（DPN），它是糖尿病最常見的慢性并發癥之一，也是導致糖尿病足潰瘍、感染及壞疽的主要危險因素[1]，因而早期發現DPN在2型糖尿病的二級和三級預防中具有較大的臨床價值。目前電生理檢查神經傳導速度仍是DPN診斷的金標準，但近年來有諸多研究報道將多倫多臨床神經病變評分（TCSS）作為其有效的篩查[2-4]和療效評價工具[5]應用于臨床。2009年3月至2012年1月我科應用TCSS評分對290例2型糖尿病門診患者進行了篩查，并對其中166例患者治療前后TCSS評分變化逐一記錄并分析，為進一步掌握TCSS評分在臨床上應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年3月至2012年1月海南省司法醫院內分泌科門診診治290例2型糖尿病患者，均符合1999年WHO糖尿病診斷標準；男性192例，女性98例，年齡40～75歲，中位年齡56歲，確診2型糖尿病時間為(5.1±3.4)年。290例患者進行TCSS評分前均排除頸腰椎病變、感染性多發性神經炎、慢性酒精中毒、藥物中毒、甲狀腺疾病、腫瘤、腦血管后遺癥、外周血管疾病等引起的周圍神經病變。

1.2 TCSS評分 TCSS評分由神經癥狀、神經反射和感覺功能評分三部分組成：神經癥狀包括下肢麻木、疼痛、針刺樣感覺、乏力、走路不穩及上肢相似癥狀，有計1分，無計0分，共6分；神經反射包括踝反射及膝反射，雙側分別計分，消失計2分，減弱計1分，正常計0分，共8分；感覺功能包括右側拇趾的痛覺、溫度覺、觸壓覺、振動覺及位置覺，異常計1分，正常計0分，共5分；總分為19分。

1.3 治療分組 TCSS評分總分0～5分者為DPN陰性（-）；6～8分者為輕度DPN(+)；9～11分者為中度DPN（++）；12～19分者為重度DPN（+++）。290例患者均能夠順利配合完成TCSS評分檢查，平均檢查時間為（11±2）min，最短8 min，最長15 min。全組患者中TCSS 0～5分為124例（42.76%），6～19分為166例（57.24%）；其中6～8分52例（17.93%），9～11分72例（24.83%），12～19分42例（14.48%）。將TCSS 166例6～19分患者按照分層隨機化原則（按輕、中、重度DPN分層，用隨機數字表法進行隨機化）分為治療組和對照組各83例，兩組間性別、年齡、確診時間、空腹血糖等差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.4 治療方法 治療組：α-硫辛酸（亞寶藥業太原制藥有限公司生產，商品名：亞寶力舒）600 mg靜注，1次/d，前列地爾（北京泰德制藥有限責任公司生產，商品名：凱時）10 μg靜滴，1次/d；對照組方案：維生素B121 mg肌內注射，1次/d，前列地爾10 μg靜滴，1次/d；兩組均持續治療14 d。

1.5 觀察指標與評價方法 記錄TCSS評分情況，療效評價包括總分均數及其程度分級變化兩方面：（1）對治療前后TCSS評分變化情況用總分及差值表示，治療前后TCSS評分差值=治療前總分－治療后總分，差值＞0提示TCSS評分改善，支持兩組療效評價為改善，當兩組TCSS評分差值有明顯差異則支持兩組的療效不同；（2）比較治療前后TCSS評分分級情況，TCSS評分分級降低判定療效為改善，對于兩組治療后TCSS評分分級有明顯差異，則判定分級低的組的療效優于分級高的組。

1.6 統計學方法 采用SPSS13.0軟件包進行數據分析。治療前后TCSS評分用均數±標準差(±s)表示，計量資料用配對t檢驗或獨立成組t檢驗進行差異性比較，單向有序計數資料用Ridit秩和檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

166例患者治療前TCSS評分平均為（10.18±2.89）分，治療后為（8.70±2.60）分，差異有統計學意義（t=54.027，P=0.000）；其中治療組治療前TCSS評分平均為（10.19±2.90）分，治療后為（8.38±2.53）分，差異有統計學意義（t=37.047，P=0.000）；對照組治療前TCSS評分平均為（10.17±2.90）分，治療后為（9.01±2.65）分，差異有統計學意義（t=39.378，P=0.000）；治療組治療前后的TCSS評分差值與對照組比較，前者TCSS評分改善比例和程度優于后者，差異有統計學意義（t=2.181，P=0.031）。上述結果支持兩組的療效評價為改善，且治療組的療效優于對照組。對兩組治療前后及兩組治療后分別用Ridit秩和檢驗比較DPN程度分級，差異均有統計學意義（P<0.05），可以判定兩組的療效均為改善，且治療組的療效優于對照組，見表1、圖1和圖2。

表1 166例患者治療前后DPN分級比較（例）

圖1 治療組患者治療前后TCSS評分差值分布

圖2 對照組患者治療前后TCSS評分差值分布

3 討 論

我國糖尿病的患病率在近30年有顯著增加，與1980年全國14省市流行病學資料顯示的糖尿病患病率0.67%相比，2007-2008年經全國14個省市流行病學調查估計我國20歲以上的成年人糖尿病患病率達9.7%，由此推測我國將可能已成為世界上糖尿病患病人數最多的國家，其中2型糖尿病占90.0%以上[6]。DPN是2型糖尿病主要的慢性并發癥之一，隨著病程的增加，其發病率亦升高。糖尿病DPN主要臨床表現為四肢末端麻木、刺痛、感覺異常（呈手套或襪套樣分布），體格檢查示足部皮膚色澤黯淡、汗毛稀少、皮溫較低，痛溫覺、振動覺減退或缺失，踝反射正常或僅輕度減弱；同時，糖尿病DPN患者易發生各種無痛性損傷包括燙傷、機械性損傷，尤其是足部潰瘍、感染、壞疽，甚至導致截肢等，上述情況嚴重影響了患者的生存質量。目前對其主要發病機制的認識是長期高血糖引起體內代謝紊亂、微循環障礙，造成神經缺血、缺氧而逐漸發生的，涉及滲透壓改變、糖基化終末產物、神經微血管病變、自身免疫反應、氧化應激反應、神經營養素和神經生長因子不足等多個環節，造成神經細胞損傷與壞死、神經軸索萎縮或消失、片斷性或進展性脫髓鞘病變等一系列病理過程。

近年來，糖尿病DPN的篩查和診斷一直是研究的熱點，已報道的篩查和診斷方法很多，包括下肢神經損害評分表（NIS-LL）、密西根神經病變篩選表（MNSI）、密西根糖尿病性周圍神經病評分表（MDNS）、神經系統癥狀評分（NSS）以及多倫多臨床評分系統（TCSS）等。2011年中華醫學會糖尿病學分會制定的《中國2型糖尿病防治指南（2010年版）》中亦針對糖尿病遠端對稱性多發性神經病變（DPN）提出了臨床實用篩查和診斷流程，按照神經癥狀有無、五項檢查（踝反射、針刺痛覺、溫度覺、振動覺、壓力覺）是否陽性和神經傳導功能檢查是否正常3個步驟序貫進行，最終得出確診、臨床診斷、亞臨床診斷、疑似和無DSPN五種結果[6]。但是，從文獻報道和本研究臨床應用實踐來看，TCSS評分是目前糖尿病DPN篩查的有效工具，它不僅與神經電生理檢查及腓腸神經形態學檢查有高度的一致性，還具備簡便、快捷、無痛苦、費用低的特點[2-4]；另外，TCSS的評分分級明確，可以用于DPN的診斷以及判斷DPN的嚴重程度，與上述2010年版“DSPN臨床實用篩查和診斷流程”相比更具臨床可操作性，這為臨床評價治療方案的效果提供了可能。本研究納入的290例門診糖尿病患者均順利完成TCSS評分檢查，平均檢查時間僅為11 min，其中TCSS 6～19分166例，占門診糖尿病患者的57.24%；劉鳳等[3]對209例2型糖尿病患者進行TCSS評分，患者的平均年齡（61±8）歲，病程（6.3±5.4）年，結果顯示TCSS 6～19分的比例為55.6%，本研究結果與之相近，再次表明TCSS評分在糖尿病DPN的篩查中具有較好的應用價值。

目前文獻報道的2型糖尿病DPN治療療效的評價方法較多，包括采用綜合性癥狀評分（TSS及VAS評分）以及電生理神經（正中神經、尺神經、腓神經等）傳導速度檢查[7-8]，諸多方法各有利弊。本研究為進一步探索TCSS評分系統在治療方案評價方面的臨床價值，將290例患者中TCSS 6～19分的166例隨機分組后給予治療，結果顯示，166例患者治療前TCSS評分平均高于治療后約1.5分，其中治療組和對照組治療前TCSS評分均明顯高于治療后，采用治療前后的TCSS評分差值法亦發現治療組TCSS評分改善比例和程度優于對照組，分別對兩組治療前后及兩組治療后應用Ridit秩和檢驗比較DPN程度分級差異明顯，由此可以判斷，應用TCSS評分系統不僅可以較好地反映一個治療方案的療效情況，還可以判斷不同治療方案的療效優劣。本研究初步探討了單獨應用TCSS評分系統在2型糖尿病DPN治療方案的療效評價方面的臨床價值，與綜合性癥狀評分結合電生理神經檢查相比有一定差距，但與僅采用綜合性癥狀評價療效的方法相比并無差異，因為TCSS評分系統包括了2型糖尿病DPN的神經癥狀、神經反射和感覺功能評分3個部分，且做到了各部分的量化評價，與神經電生理檢查的一致性亦較好，因此其評價結果具有準確、簡便、實用的臨床價值，更適合于廣大基層醫院和專科門診推廣應用。

綜上所述，TCSS評分是2型糖尿病DPN一項簡便、有效的篩查工具；同時，在不具備神經電生理檢查條件下可以單獨作為治療方案療效評價的參考依據，在基層醫院和專科門診有較好的推廣應用價值。在今后的工作中，期待開展進一步深入細化TCSS各項評分與神經電生理檢查在2型糖尿病DPN篩查和療效評價中的相關性研究。

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