胸腰椎骨折后路內固定兩種顯露方式臨床療效探討

張 雷

（睢寧縣人民醫院骨科，江蘇 睢寧 221200）

后路弓根釘棒系統內固定是重建胸腰椎骨折患者脊柱穩定性的標準術式之一[1-4]。傳統后入路顯露方式易導致胸腰椎骨折患者術后椎旁肌變性、腫脹，繼而萎縮、瘢痕化，從而使部分胸腰椎骨折患者術后殘留腰背痛。近年來，隨著我國醫療技術的快速發展，微創技術在骨科胸腰椎骨折患者中得到越來越多的應用，肌間隙入路等微創技術得到了開展應用[5-8]；再加上隨著生活水平的提高，人們對手術提出新的要求，患者及患者家屬除了希望治愈疾病外，還希望以最小的手術創傷達到傳統手術同樣甚至更好的手術治療效果。在這一時代背景下，探討安全高效的重建胸腰椎骨折患者脊柱穩定性改良方案是廣大骨科醫生及學者們關注的焦點問題之一。筆者對2010年1月至2011年12月在我院骨科住院治療的60例胸腰椎骨折患者分別采用椎旁肌間隙入路顯露及傳統后入路顯露治療，現將結果總結如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月至2011年12月60例胸腰椎骨折患者為研究對象，所有患者均滿足以下條件：（1）均小于65歲；（2）為T11～L3骨折；（3）擬行后路短節段椎弓根釘棒系統內固定手術治療；（5）均自愿參加本次研究且簽署知情同意書。排外以下情況：（1）合并嚴重的心肝腎等重要臟器功能障礙無法耐受手術；（2）無言語交流障礙，能夠明確表達自己的想法；（3）合并全身出血性疾病未完全糾正好；（4）有精神疾病無完全行為能力；（4）按照美國麻醉學會分級(ASA分級)為Ⅳ、Ⅴ級；（5）行椎板開窗探查、減壓、椎管內骨塊復位；（6）患者加用橫連接、棘突鋼絲內固定；（7）需要聯合前路手術。其中男性42例，女性18例，年齡27～65歲，平均(45.60±11.49)歲。運用隨機數字表法將本研究入選患者分為對照組和觀察組，兩組患者性別構成及年齡比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法 由同一醫師完成手術。兩組患者均在氣管插管全身麻醉下進行手術，患者俯臥位，取后正中縱切口入路，以骨折平面為中心顯露。

1.2.1 對照組手術方法 切開患者皮膚、皮下和淺筋膜，在患者腰背筋膜表面向兩側分離牽開，于棘突旁2 cm處縱向切開腰背筋膜，從最長肌與多裂肌間隙進入暴露各弓根釘進針點。

1.2.2 觀察組手術方法 切開患者皮膚、皮下、淺筋膜及腰背筋膜后，在棘突兩側骨膜下剝離椎旁肌直達椎板、小關節突、橫突后側，牽開兩側椎旁肌暴露弓根釘進針點。常規沖洗切口，放置引流管，縫合切口。

1.3 觀察指標 記錄兩組患者手術時間(min)、術中失血量(ml)、術后引流量(ml)、術后住院時間(d)、椎體高度矯正率(%)、切口并發癥發生率(%)、Cobb角矯正率(%)和Oswestry功能障礙指數等各項臨床指標，同時，分別采用視覺模擬評分法(VAS)于患者術前和術后第4天進行疼痛評分觀察患者術后疼痛程度。其中，手術時間和術中出血量以麻醉醫師記錄為準；VAS評分及Oswestry功能障礙指數以向患者進行問卷調查的形式獲得；椎體高度矯正率和Cobb角矯正率由同一位放射科醫師在X線及CT影像資料上進行標記，客觀測量獲得。

1.4 統計學方法 采用SPSS16.0軟件進行分析，對各變量進行正態性檢驗和描述性分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，采用t檢驗。計數資料以絕對值及構成比表示，采用χ2檢驗。P<0.05則認為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者手術情況比較 兩組患者椎體高度矯正率(%)、Cobb角矯正率(%)和Oswestry功能障礙指數比較差異無統計學意義(P>0.05)，觀察組患者手術時間、術中出血量、術后引流量、術后住院時間和切口感染率明顯多/長于對照組的，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術情況比較（±s）

表1 兩組患者手術情況比較（±s）

組別觀察組對照組P值例數30 30手術時間（min）113.57±28.60 156.48±41.48<0.05術中失血量(ml)213.38±158.53 395.58±135.68<0.05術后引流量(ml)74.26±18.79 106.57±21.68<0.05術后住院時間(d)4.45±2.68 8.26±2.65<0.05椎體高度矯正率(%)78.58±11.47 79.96±10.93>0.05 Cobb角矯正率(%)82.86±10.57 80.29±11.43>0.05

2.2 兩組患者手術后疼痛評分比較 采用VAS評分法對患者術前和術后第4天進行疼痛評分，觀察患者術后疼痛程度，結果顯示：兩組患者術后疼痛評分差異無統計學意義(P>0.05)，但是對照組患者疼痛評分在術后第4天明顯高于觀察組(P<0.05)。見表2。

表2 對照組和觀察組患者手術后疼痛評分差異比較(±s，分)

表2 對照組和觀察組患者手術后疼痛評分差異比較(±s，分)

組別觀察組對照組P值例數30 30術前疼痛評分2.85±0.75 2.93±0.72>0.05術后4 d疼痛評分3.29±1.21 2.18±1.08<0.05

3 討論

椎弓根是整個人體椎體中力學強度最大的部分，可以承受很大的應力，經椎弓根螺釘固定可以貫穿人體脊柱的前、中、后柱，因此后路釘棒內固定系統具有三維矯形的作用，它可通過器械的撐開與旋轉立體矯正椎體多方骨折和移位。對于單純壓縮性骨折患者，由于患者的椎管并無明顯狹窄，可通過手術恢復患者的椎體高度，矯正畸形，最終有效避免患者發生后遺癥。而對于出現椎體爆裂性骨折的患者，通過內固定器械矯正后凸畸形，使后縱韌帶伸展以達到椎管內占位物自行復位的目的，最終可有效恢復患者壓縮椎體的高度，且固定節段短，作用可靠，符合脊柱三維固定的原理。而準確地顯露患者的弓根釘進釘點，將釘置于患者的椎弓根內，胸腰椎骨折良好復位、固定的基礎可避免造成嚴重并發癥，這也是胸腰椎骨折患者手術的關鍵。

本研究采用椎旁肌間隙入路顯露治療胸腰椎骨折患者臨床療效確切，具有手術時間短、術中出血量少、術后引流量少、術后住院時間短、并發癥低及疼痛程度輕等特點，值得推廣。

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