膽管鏡治療老年膽管術后殘余結石的效果分析

陸峻逵，劉芳君

(深圳市龍崗區大鵬人民醫院外科，廣東深圳518120)

肝膽管結石常因病理改變和病因復雜，術后殘余結石發生率高達30%，已成為膽管外科較難解決的問題，常需多次手術，甚至需行肝部分切除和膽腸吻合，但仍不能保證患者術后無 結 石 殘 留［1］。 近 年來，隨著內鏡在膽管外科的廣泛應用，使術后器械取殘留結石的治療有了迅速發展。本研究探討膽管鏡治療老年膽管術后殘余結石的方法及療效，給臨床治療提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年8月至2011年8月我院收治的老年膽管術后殘余結石患者90例，所有患者均行T管造影并超聲檢查明確有膽管殘余結石。在患者自愿的基礎上簽訂意見同意書并分為對照組和觀察組。對照組42例，男27例，女15例，年齡54～81(67.9 ±9.12)歲。膽管殘余結石分布:單純膽總管結石17例，肝內外膽管結石11例，肝內膽管結石14例;試驗組48例，男29例，女19例，年齡52～80(66.8±10.1)歲。膽管殘余結石分布:單純膽總管結石19例，肝內外膽管結石13例，肝內膽管結石16例。兩組患者在年齡、性別、病情等方面比較，具有均衡性。

1.2 治療方法 所有患者術前10 min口服地卡因膠漿咽部表面麻醉，術前5 min肌內注射哌替啶75 mg，地西泮10 mg，山莨菪堿10 mg。對照組:行內鏡下乳頭括約肌切開取石術(endoscopidy sphincterotomy，EST)，在11-1點方向切開括約肌部位，長度一般取1.5 cm。術中網籃套取結石，較大結石先行碎石網籃碎石后再行套取。試驗組:聯合膽管鏡治療，先行常規EST，除術中患者不變換俯臥位以免使膽管鏡操作受影響外，其余同對照組。膽管鏡術者配合治療如下:首先協助切開乳頭括約肌，EST術者插管失敗時，膽管鏡術者經引流瘺道插入膽管鏡。直視下將導絲由膽管內經十二指腸乳頭插入十二指腸，引導EST術者插管。若無法通過導絲，可先使用液電碎石機行膽管鏡下碎石，創造插導絲通路。當EST術者切開十二指腸乳頭括約肌后，將膽總管切口以下結石通過膽管鏡術者的協助推出括約肌開口，或用水沖出，或用液電碎石機碎石后推出。隨訪1～2個月，比較兩組患者的臨床療效，手術時間、下床活動時間、鎮痛泵使用率、平均住院天數等臨床指標和并發癥發生率。

1.3 療效判定標準 顯效:患者右上腹痛消失，無放射痛，無腹膜刺激征;有效:患者右上腹痛明顯減輕，無復發;無效:2周后右上腹疼痛復發，且伴腹膜刺激征。總有效率=(顯效例數+有效例數)/總病例數×100%。

1.4 統計學方法 采用SPSS 17.0軟件進行統計處理，計量資料采用均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，等級資料采用秩和檢驗，計數資料用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較 兩組患者療效比較，差異有統計學意義(uc=0.592，P ＜0.05)，試驗組患者的總有效率高于對照組(93.7%vs 78.5%)，差異有統計學意義(χ2=5.59，P ＜0.05)(表1)。

表1 兩組患者的療效比較 ［例(%)］

2.2 兩組患者臨床指標比較 試驗組手術時間、下床活動時間、平均住院天數均少于對照組，鎮痛泵使用率低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)(表2)。

表2 兩組患者各項臨床指標的比較

2.3 兩組患者并發癥發生率的比較 治療后試驗組患者的并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義(χ2=3.89，P ＜0.05)(表3)。

表3 兩組患者并發癥發生率的比較 ［例(%)］

3 討論

目前，膽囊結石術后伴有繼發性膽總管結石的發生率為8.0%～18.5%，并且隨著年齡的增長，膽總管結石的發生率也不斷提高［2-3］。大多數老年膽囊疾病患者都具有病程時間長、膽囊內結石多且大、易癌變、易反復發作致膽囊粘連或萎縮嚴重的特點［4］，對老年膽管術后殘余結石患者更應積極地探尋適宜的手術治療方法。傳統的手術方法主要有膽總管切開取石、膽囊切除、十二指腸鏡下乳頭括約肌切開取石術、T 管引流術等［5］。Kim 等［6］調查發現，膽管鏡治療術后膽管殘余結石的成功率約為90%，而EST治療術后膽管殘余結石的成功率亦約為90%，兩種方法均存在10%左右的難取性殘余結石問題。張小紅等［7］研究認為，膽管結石外科治療的根本目的在于取凈結石、解除梗阻、通暢引流，徹底發現和清除結石、解決膽管狹窄是決定手術療效的重要因素。膽管鏡技術的出現和發展，為徹底解決膽管切開取石術后殘留結石尤其是復雜的膽管狹窄及結石，提供了一個行之有效的參考方法。

該項研究結果顯示，治療后試驗組患者的總有效率高于對照組(93.7%vs 78.5%)(P ＜0.05)，通過膽管鏡及EST的聯合取石，可以互相彌補單一術式所造成的不足，具有易行性和科學性，使上腹痛及其放射痛、腹膜刺激征等臨床癥狀減輕或消失。Bingener等［8］研究認為，膽管鏡治療膽管術后殘余結石，不僅臨床療效較好，而且由于膽管鏡可提供寬闊的視野，較小的手術創口，更能配合EST的治療，有效地縮短手術時間，提高患者恢復的速度。本研究結果顯示，試驗組手術時間、下床活動時間、平均住院天數均少于對照組，鎮痛泵使用率低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。此外，本研究中治療后試驗組患者的并發癥總發生率，低于對照組(P＜0.05)，發熱的主要原因為膽管內感染，而膽管鏡可通過嚴格的消毒預防措施，較小的手術創口，使外源性細菌導致的感染得到有效避免。出血常由明顯充血、水腫的膽管或竇道壁滲血造成，膽管鏡可通過對充血、水腫明顯的膽管減少操作，或待炎癥消退后再取石，同時注意避免撕裂竇道壁或膽管等一系列措施，從而有效地抑制滲血［9］。與竇道穿孔有關的腹痛、腹瀉發生率較高且較嚴重，臨床治療時應注意謹慎操作，避免使薄弱的竇道壁受到損傷［10］。

綜上所述，聯合膽管鏡治療老年膽管術后殘余結石，可顯著提高患者的臨床療效，改善其臨床指標，減少并發癥的發生，值得在臨床治療中推廣使用。

［1］陳有挺，林麗娟，石錚，等.膽道鏡在治療膽道術后殘余結石的應用［J］.中國普通外科雜志，2009，18(8):779-781.

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［4］陳小勛，李強輝，張兆明，等.微創治療膽總管結石的術式選擇［J］.中國普通外科雜志，2010，19(10):1135-1138.

［5］黃昌州，胡海，趙中辛.腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽囊結石合并膽總管結石［J］.中國普通外科雜志，2008，17(2):114-116.

［6］Kim BW，Wang HJ，Kim WH，et al.Favorable outcomes of hilar duct oriented hepatic resection for high grade Tsunoda type hepatolithiasis［J］.World J Gastroenterol，2006，12(3):431-436.

［7］張小紅，廖春秀，何剪太.膽管鏡取石術的不良反應和并發癥的防治［J］.中國普通外科雜志，2008，17(8):752-754.

［8］Bingener J，Schwesinger WH.Management of common bile duct stones in a rural area of the United States:results of a survey［J］.Surg Endosc，2006，20(4):577-579.

［9］趙海峰，于大海，佟立權，等.腹腔鏡和內鏡聯合治療膽囊結石和膽管結石［J］.中國普通外科雜志，2008，17(8):820-821.

［10］張光全，程泰煦，廖忠，等.十二指腸鏡乳頭括約肌切開聯合膽道鏡治療殘余膽總管末段嵌頓結石［J］.中國內鏡雜志，2002，8(7):100-101.