不同解剖入路顯露頸靜脈孔區的定量研究

詹 劍

（上饒市人民醫院神經外科，江西 上饒 334000）

對于頸靜脈孔而言，其位置相對比較深，穿行結構較多，神經、血管以及毗鄰解剖結構十分的復雜。目前在臨床上到達頸靜脈孔區的手術入路一般包括有前放入路、側方入路以及后方入路，主要代表分別為顳下耳前顥下窩入路、耳后經顳人路和枕下遠外側入路[1]。本次研究中出于對不同解剖入路顯露頸靜脈孔區的定量研究的目的，選取耳后經顳人路和枕下遠外側入路進行比較分析，現匯報結果如下。

1 資料與方法

1.1 材料

本次研究對象為經10%福爾馬林固定的20具（40側）成人頭頸濕標本，將其按照1∶1的比例隨機分成兩組，每組10具（20側），采用紅色乳膠對頸總動脈以及椎動脈進行灌注。解剖過程中所與應用的手術器械主要包括有：Hs Moell-wedel型手術顯微鏡（產自德國），Dzl02電動手術磨鉆（產自中國）、常規顱腦顯微手術器械以及頭顱嗣定裝置，游標卡尺和AsA-602s高精度腦立體定向儀（產自深圳）。

1.2 方法

1.2.1 枕下遠外側入路手術步驟

本次研究模擬Salas等的遠外側入路操作，向頸靜脈孔區展開擴展，操作步驟如下：①在枕下采用乙狀竇后方式進行開顱，在高精度腦立體定向儀上將標本固定，取枕下切口，在骨膜下將枕下肌肉分離后開顱，采用鬧壓板將小腦半球牽開，將腦池分離。②逐層經基本遠外側將顱頸交界后方的肌肉進行切開，從而使寰椎橫突和枕下三角得以充分顯露；對椎動脈進行早期確定，將枕骨打孔打開，并且將寰椎后弓切除一半。③磨除頸靜脈突，并且，磨除枕髁外側的頸靜脈突，最終到達頸靜脈孔側方的面神經以及乳突的后方。④部分磨除枕髁，達到舌下的神經管，最終到達下斜坡以及延頸髓前方的通路。⑤完全磨除枕髁，并且磨除寰椎橫突，對椎動脈進行游離同時展開移位，磨除剩余的部分枕髁[2]。

1.2.2 耳后經顳入路手術步驟

本次研究中模擬Fisch與Pillsbury耳后經顳手術入路的操作，主要步驟包括：①在迷路下進入，在高精度腦立體定向儀上將標本固定，采取耳后弧形切口，直到乳突下方，對乳突所附著的胸鎖乳突肌以及頭最長肌進行分離；展開乳突切除術，完全磨除迷路下的骨質。②磨除迷路后骨質，完整保留半規管，將硬膜切開，對顱內頸靜脈孔區和橋小腦角區結構進行顯露。③磨除部分迷路，進一步磨除頸靜脈結節以及巖尖部骨質。④完全磨除迷路，對面神經進行輪廓化處理，對上、外、后、半規管及前庭完全磨除，自側方將內聽神經完全打開。⑤完全磨除耳蝸，將巖大神經切斷，將面神經向后移位，完全磨除耳蝸[3]。

1.2.3 顯露程度測量

分別對顯露面積以及顯露斜坡和三叉神經長度進行測量。

1.3 數據處理

本次所有研究資料均采用SPSS18.0統計學軟件處理，計量資料采用均數加減標準差表示（±s），計數資料采用t檢驗，組間對比采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有顯著性，具有統計學意義。

2 結 果

2.1 枕下遠外側入路對頸靜脈孔區的顯露程度

經統計發現，不同手術入路對頸靜脈孔區面積顯露程度存在顯著差異，且（P＜0.05）。見表1。

表1 枕下遠外側入路對頸靜脈孔區的顯露程度

2.2 耳后經顳入路對頸靜脈孔區的顯露程度

經統計發現，不同入路對頸靜脈孔區面積的顯露存在顯著差異，具有統計學意義（P＜0.05），對斜坡長度的顯露同樣存在明顯差異，且（P＜0.05）。見表2。

表2 耳后經顳入路對頸靜脈孔區的顯露程度

3 討 論

通過本次研究我們得知，枕下及遠外側入路對于切除大部分位于后顱窩的頸靜脈孔區腫瘤比較適合。枕下乙狀竇后入路能夠使橋小腦角及頸靜脈孔的顱內開口得以顯露，然針對延伸劍枕大孔和頸靜脈結節內側的腫瘤卻無法企及。對于基本遠外側入路能夠擴展顯露范圍，然對枕大孔腹側的顯露依舊不是十分的充分。

迷路下入路與頸部切開結合能夠對頸靜脈孔、乳突、鼓窒、莖突后區的良好顯露進行提供。磨除鞘突、莖突以及頸靜脈突骨質，移位面神經后能夠使頸靜脈孔顱外開口得到顯露，同時也能夠使巖部頸內動脈垂直段得以顯露。對寰椎橫突進行進一步磨除、移位或者是切除顳下頜關節，其顯露范圍能夠到達顳下窩與顱頷交界區，然對向顱內延伸的腫瘤顯露則存在一定的限制，需要同乙狀竇前或是乙狀賽后入路進行聯合增加顯露[4]。

[1] 蔣衛紅,趙素萍,肖健云,等.頸靜脈孔應用顯微解剖及其臨床價值[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志,2010,12(3):12-13.

[2] 梅楨峰,孫敬武,葉非常,等.與側顱底手術有關的頸靜脈球區解剖研究[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志.2010,13(1):89-91.

[3] 王勇利,蔣衛紅,章華,等.不同手術入路對頸靜脈孔區顯露程度的比較研究及其臨床應用價值探討[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志,2010,13(1):192-193.

[4] 嚴臻泉,李聰慧,葉建亞,等.枕下遠外側入路的顯微解剖學研究及臨床應用[J].河北醫藥,2009,14(8):135-136.