經尿道單極與雙極前列腺電切術治療高齡、高危良性前列腺增生的療效對比

楊鏡秋 楊慶濤 周德榮 鄭俊鴻 林炳森 黎 明 陳 捷 張 淳

(汕頭大學醫學院第二附屬醫院泌尿外科，廣東 汕頭 515041)

良性前列腺增生(BPH)是老年男性人群的常見病、多發病。經尿道前列腺電切術(TURP)被認為是治療BPH的“金標準”，經尿道等離子體雙極前列腺電切術(PKRP)是對單極電切的改進，已在臨床應用中顯示出越來越多的優勢。本文擬比較經尿道單極與雙極前列腺電切術治療高齡、高危BPH患者的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2008年5月至2010年10月共收治高齡高危BPH患者124例，年齡70～91歲，平均74.6歲;病程3個月～12年，平均4.8年;均有典型的BPH癥狀，如尿頻、夜尿增多、進行性排尿困難、尿潴留等表現，并經直腸指檢、泌尿系B超檢查、殘余尿測定、PSA檢查等明確診斷，有手術指征。其中，長期留置尿管者12例，留置膀胱造瘺管者2例，急性尿潴留留置尿管者28例;合并高血壓43例，冠心病、心律失常、房室傳導阻滯24例，慢性支氣管炎、肺氣腫、肺部感染22例，腎積水、腎功能不全8例，肝功能不全4例，糖尿病26例;并發膀胱結石或輸尿管結石22例，尿路感染30例，腹股溝斜疝15例，膀胱腫瘤4例，尿道狹窄3例，腦梗死后遺癥3例，類風濕關節炎1例，帕金森綜合征2例，貧血42例;長期服用小劑量阿司匹林2例，合并2種及以上疾病者57例。

1.2 治療方法 術前常規檢查，詳細了解患者前列腺增生情況及全身狀況，積極處理各系統并存的疾病，必要時請內科及麻醉科醫師會診，共同糾正心、腦、肺、肝、腎等重要臟器功能，直至患者能耐受麻醉和手術。124例患者隨機分為單極組及雙極組，分別采用TURP和PKRP治療。

單極組58例，采用德國WOLF內鏡電切系統，取膀胱截石位，采用蛛網膜下腔+連續硬膜外腔阻滯聯合麻醉，在電視系統監視下操作，電切功率120 W，電凝功率60 W，5%葡萄糖液為沖洗液，高度約為60 cm，插入內鏡后首先觀察膀胱內及雙側輸尿管開口、前列腺、精阜等的位置、形態，電切以精阜為標志。采用腔內分隔切除法〔1〕，將前列腺分2～3段切除，每段分區切除，切除一個區域達外科包膜，充分止血后再切除另一區域。先電切5、7點部位，同時電凝止血，切一深達包膜的標志溝至精阜，中葉增生明顯則先切斷5點處，然后分別切除中葉、兩側葉及前葉，最后修切精阜周圍前列腺尖部增生組織。將電切鏡置于精阜遠端，在膀胱半充盈時可自精阜直視膀胱三角區，用Ellik沖洗器沖洗膀胱內殘留前列腺組織塊，徹底止血后留置 F22三腔Foley氣囊尿管，氣囊內注水40～60 ml。

雙極組66例，采用英國Gyrus等離子電切鏡，雙極電切功率200 W，雙極電凝功率100 W，灌洗液為等滲鹽水。其中，24例采用腔內分隔切除法切除，方法同TURP組;42例采用腔內剜除法〔2〕切除:先在精阜近端以點切結合逆推方式找到增生腺體與外科包膜間隙，用電切鏡鏡鞘將中葉及兩側葉腺體向頸口方向逆行剝離，此時可見腺體向膀胱頸部方向翻開，見到環型纖維處停止剝離，以免腺體完全脫入膀胱。剝離過程中剝離面可見淺粉紅色網狀結構血管走行，電凝剝離面血管，阻斷腺體血供，點切纖維粘連帶以利剝離。先切除中葉，再切兩側葉。若腺體較小，將增生腺體完全剝離，除12點處與膀胱頸連接，其他部分完全與外科包膜分離。若腺體較大，切除一側葉后，再剝離另一側葉分步切除之。術畢用Ellik沖洗器將膀胱內前列腺組織碎塊沖出，止血。留置F22三腔Foley氣囊導尿管，氣囊內注水40～60 ml。

1.3 術后處理 記錄手術時間和術中出血量(根據手術前及手術后1 h血紅蛋白變化估算出血量，血紅蛋白濃度每下降1 g/L按出血20 ml計算)。術后根據膀胱沖洗液顏色，牽拉導尿管0～6 h，用0.9%生理鹽水持續膀胱沖洗1～3 d，尿道外口術后常規碘伏消毒清洗，選用有效抗生素靜滴預防泌尿系感染，術后5～7 d拔除導尿管。觀察手術前及手術后1 h血紅蛋白及電解質情況。患者術后第1個月門診隨診，隨訪內容包括國際前列腺癥狀評分(IPSS)、生活質量評分(QOL)、殘余尿量(RUV)、最大尿流率(Qmax)等(其中，3例術后1.5個月來院隨診，2例術后2個月來院隨診)。

1.4 統計學分析 使用SPSS11.0統計軟件進行統計學分析，定量資料用±s表示，兩組手術前后組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗;兩組并發癥發生率的比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 手術情況 所有病例均順利完成手術。單極組手術時間30～80 min，出血量100～400 ml，切除增生組織 15～90 g。雙極組手術時間35～120 min，出血量50～300 ml，切除增生組織20～80 g。結果顯示雙極組較單極組在控制術中出血方面有優勢，差異有統計學意義(P=0.046)，而在手術時間和切除組織量方面無明顯差別(表1)。在血紅蛋白及電解質方面，單極組術后1 h血糖明顯高于術前(P=0.038)，其余指標手術前后無明顯差異，兩組間比較無顯著差異(P=0.071)。見表2。

2.2 手術并發癥情況 所有病例無電切綜合征(TURS)發生，術中共發生包膜穿孔6例，4例出現繼發性出血，1例行腔內止血，3例輸血治療，無轉開放手術病例。拔除尿管后31例出現短暫性尿失禁，經多飲水增加排尿次數和/或服用5α還原酶抑制劑及α受體阻滯劑治療后，多于1 w內消失，4例持續2 w左右，1例持續3個月消失，無永久性尿失禁出現。3例出現睪丸炎，經抗炎治療后治愈，3例患者出現膀胱頸攣縮，6例出現尿道狹窄，經及時尿道擴張治愈。兩組無顯著差異。見表3。

2.3 隨訪情況比較 術后隨訪3～33個月，術后1個月所有病例IPSS、QOL、Qmax和RUV均明顯改善(單極組P值分別為0.008、0.010、0.024 和0.007，雙極組P 值分別為0.007、0.017、0.022和0.009)，但兩組之間比較無明顯差異(P＞0.05)。見表4。

表1 兩組患者手術時間、出血量及切除組織量比較(±s)

表1 兩組患者手術時間、出血量及切除組織量比較(±s)

與單極組比較:1)P＜0.05

組別 n 手術時間(min) 出血量(ml) 切除組織量(g)單極組58 56.6±5.8 282±28.6 40.3±2.8雙極組 66 68.4±10.5 220±14.81)44.7±2.2

表2 兩組患者手術前、后血紅蛋白、電解質比較(±s)

表2 兩組患者手術前、后血紅蛋白、電解質比較(±s)

與術前比較:1)P＜0.05;下表同

組別 血紅蛋白(g/L)血糖(mmol/L)血Na+(mmol/L)血K+(mmol/L)單極組 術前124.7±8.0 5.8±0.6 140.4±2.4 3.8±0.4術后 108.9±6.6 8.2±1.31) 134.2±2.6 3.5±0.7雙極組 術前 118.6±6.2 5.6±0.7 138.2±2.4 3.8±0.6術后106.4±4.4 5.4±0.8 136.6±1.6 3.6±0.4

表3 兩組患者術后并發癥的比較(n)

表4 兩組患者手術前、后主要臨床資料比較(±s)

表4 兩組患者手術前、后主要臨床資料比較(±s)

組別 IPSS(分) QOL(分) Qmax(ml/s)RUV(ml)單極組 術前28.2±3.3 4.8±0.6 6.7±1.4 64.6±4.4術后 9.8±0.61) 2.4±1.31) 17.2±2.61)13.5±2.71)雙極組 術前 27.5±2.8 4.6±0.7 7.2±2.0 62.8±4.6術后 8.4±0.41) 2.0±0.8 1)16.6±1.61)16.6±3.41)

3 討論

TURP始于20世紀30年代，是腔內泌尿外科學中最常用的技術。TURP近遠期療效可以同開放性前列腺切除術相媲美，又由于其對患者手術打擊小、術后病人恢復快且具有“微創”特點，技術難度不大，容易學習掌握，因而已被廣泛應用于臨床，成為治療 BPH的首選術式，是 BPH治療的金標準〔3〕。TURP是一種單極切割系統，有一定的手術死亡率(0.1%～0.3%)和手術并發癥(18%)，常規下需要在患者腿部粘貼負極板，形成電流回路，負極板與皮膚的接觸面積必須超過75%，否則將造成局部皮膚燒傷;電流刺激神經肌肉組織，還可能導致心室顫動及人工心臟起搏器失靈等。由于其切割溫度高，止血效果欠理想，臨床上還易出現出血、TURS、尿道狹窄、術后尿失禁、性功能損害等并發癥〔1，4〕。

PKRP是一種雙極切割系統，術中用生理鹽水沖洗，對機體血糖影響較小，不會發生TURS。電流通過兩個電極產生回路，將電極周圍的導體介質(生理鹽水)電離成一等離子束，將靶組織內有機分子鍵斷裂，致靶組織破碎、汽化，電切溫度僅為40℃～70℃，僅帶來有限的熱穿透效應，可以有效減少尿道外括約肌損傷，而且不產生焦痂，減少因焦痂脫落形成的繼發性出血;因為其特有的雙極回路機制，沒有負極板，相鄰器官和組織無電流通過，因而組織損傷小，等離子體作用于組織表面時，使接觸的組織產生汽化，深層組織有2～3 mm的均勻凝固層，其內的血管迅速閉合，創面靜脈開放的數量較少，手術視野清晰，止血用時少，縮短手術時間〔5〕。研究顯示，PKRP創面凝固層厚度為0.5～1.0 mm，而 TURP創面凝固層厚度為0.1～0.3 mm〔6〕;對PKRP和TURP術后犬前列腺組織創面凝固層厚度及病理學變化研究也顯示，PKRP術中止血性能優于TURP，間接的穿透性熱損傷較TURP少〔7〕。

在臨床工作中，對于高齡、高危BPH患者，應特別重視圍術期的處理，積極處理并發癥，做好充分的術前準備;術中熟練進行腔內操作，治療以改善患者臨床癥狀和生活質量為目的，不必強求將增生腺體組織完全切除干凈，手術時間一般控制在60 min左右，術中注意控制出血量、徹底止血;術后加強護理。本文所有患者均順利渡過圍術期，無嚴重并發癥出現，無死亡病例出現，均獲得了安全、有效、滿意的治療效果。PKRP和TURP治療BPH的療效相似〔8，9〕。一項對102例BPH患者進行的前瞻、隨機研究顯示，PKRP在解除梗阻癥狀及平均手術時間方面與TURP相似，而在止血效果、對血鈉影響、縮短留置尿管時間及住院時間方面優于 TURP〔10〕。汪良等〔11〕對283例高齡及高危BPH患者進行TURP和PKRP治療，結果顯示兩者的治療效果相似，而PKRP治療后術后并發癥較TURP少，可以作為高齡高危BPH患者的首選。劉志文等〔12〕對120例BPH患者進行研究顯示，PKRP組手術時間，術中失血量，術后留尿管時間，術后住院時間，暫時性尿失禁發生率均明顯少于 TURP組，因此認為PKRP比 TURP并發癥更少、恢復更快、更安全，是經尿道治療BPH的理想方法之一。本文結果顯示，雙極電切在控制術中出血、減少術中術后失血方面有優勢，考慮原因可能為:①雙極電切切割、止血效率高。②雙極組中有42例患者采用了腔內剜除法切除，由于術中直接在包膜上止血，一次性在增生腺體血管起始部阻斷血供，避免順行切割過程中的反復出血、反復止血，被剜除腺體在切碎過程中幾乎不出血，視野清晰。③增生腺體剜除后包膜平整，減少了包膜穿孔、切破靜脈竇致反復出血的可能。④避免了由于包膜不平整導致止血不徹底的可能，減小了術后出血的可能性。另外，雙極電切對機體血糖無明顯影響，尤其適用于高齡、高危BPH患者的治療。

綜上所述，經尿道單極和雙極前列腺電切術均可用于高齡、高危BPH患者的治療，兩種方法均安全、有效，但需特別重視圍術期的處理。雙極前列腺電切在控制術中出血，減少術中、術后失血方面更有優勢。

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