差錯分析在靜脈用藥調配中心的重要性

王金菊

（鄭州人民醫(yī)院藥務科，鄭州 河南 450003）

靜脈用藥調配中心（PIVAS，Pharmacy Intravenous Admixture Services）是指在符合國際標準依據(jù)藥物特性設計的操作環(huán)境下，受過培訓的藥劑或護理人員嚴格按照操作程序進行包括靜脈營養(yǎng)液，細胞毒性藥物和抗生素藥物的集中配制而建立的集臨床、藥學和科研為一體的部門[1]。由于管理經驗、專業(yè)素質、人員培訓等綜合原因，在輸液的調配過程中難免出現(xiàn)差錯，但與傳統(tǒng)的靜脈用藥由護士于治療室配置相比，差錯率已大大降低，安全性顯著提高。如何完善靜脈藥物配置質量控制體系，促進合理用藥，保障臨床靜脈用藥安全，避免差錯，是靜脈藥物配置中心的重要工作內容。本文通過分析我院PIVAS配置差錯，采取針對性防范措施，可以大大減少差錯的發(fā)生，提高臨床用藥的安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院是醫(yī)療教學研究一體的三級甲等醫(yī)院，PIVAS從2011年4月開始運行，本文收集了2011年4月至2012年4月我院PIVAS配置的31000袋輸液中，出現(xiàn)的各類臨界差錯記錄。

1.2 方法

根據(jù)《中國藥典》、《臨床用藥須知》、《臨床靜脈用藥調配與使用指南》及JCI要求等相關規(guī)定，對我院PIVAS輸液配置環(huán)節(jié)出現(xiàn)的各類差錯進行回顧性原因分析總結，計算出臨界差錯占總數(shù)的比例，并提出相對應的防范措施。

建立差錯登記制度，成立質量監(jiān)控小組，對我院PIVAS成立以來的每一起臨界差錯或疑似差錯及時準確地登記到腫瘤化療藥物超常規(guī)用藥記錄本，臨床藥師定期進行病例討論及回顧性分析。

2 結果

2011年4月至2012年4月我院PIVAS配置的31000份輸液中，統(tǒng)計了我院PIVAS的臨界差錯（指審查核對時及時發(fā)現(xiàn)未出門、未產生后果的差錯）287次，發(fā)生率為0.92% 。

臨界差錯中，審方差錯176份，內部差錯111份，其中臨界差錯常見類型見表1。主要發(fā)生在調劑、配置、成品輸液核對等多個環(huán)節(jié)。

表1 臨界差錯常見類型

3 分 析

3.1 PIVAS 差錯的類型

PIVAS的流程包括：醫(yī)師下醫(yī)囑、電腦醫(yī)囑錄入、分批、審方、擺藥、貼簽、核對確認、輸液配置、成品輸液核對及外送發(fā)放到科室，在各個環(huán)節(jié)中都有可能發(fā)生差錯[2]。本PIVAS 建立以來共配置腫瘤化療藥約31000瓶，腸外營養(yǎng)液約3000袋，發(fā)生臨界差錯共 287例。

3.2 差錯發(fā)生的原因分析

3.2.1 電腦系統(tǒng)不夠完善

本院 PIVAS 成立時間不久，電腦系統(tǒng)需要不斷的完善才能達到滿意的程度。具體差錯有： ①不合理醫(yī)囑系統(tǒng)不能識別；②醫(yī)囑單不能自動合理分批次；③電腦系統(tǒng)重復打印更改前醫(yī)囑，不能識別更改后新醫(yī)囑；④醫(yī)師停止醫(yī)囑時間不明確，當日或明天醫(yī)囑混淆。

3.2.2 醫(yī)師醫(yī)囑不合理

醫(yī)師由于藥學專業(yè)知識、經驗不足，提交了不合理的醫(yī)囑。①藥物間配伍禁忌，如 5%葡萄糖注射液 250 mL+注射用甲氨蝶呤50mg+胰島素0.1mL，甲氨蝶呤會與胰島素競爭血漿蛋白結合，從而使血液中游離胰島素水平增高。②溶媒配伍禁忌，如0.9% 氯化鈉注射液20mL+吡柔比星40mg，依據(jù)說明書，吡柔比星應加入5%葡萄糖注射液或者注射用水10mL溶解，與鹽水配伍不穩(wěn)定。③用法用量錯誤，如0.9%氯化鈉注射液 500mL+順鉑注射液80mg。按說明書要求，如果長期用藥順鉑最大用量為 30mg/m2。按成人常規(guī)體表面積為1.8m2計標，最大量為54mg。④化療藥輸注順序不合理，如鉑類藥物與其他藥物聯(lián)用，要先輸入其他藥物，再輸入鉑類藥物，若先輸入鉑類藥物，可產生更為嚴重的骨髓抑制。在亞葉酸鈣輸注結束后，再輸入5-氟尿嘧啶，可以增加5-氟尿嘧啶的敏感性。

3.2.3 審核人員差錯

藥師的審查內容包括藥物相互作用、配伍禁忌、劑量是否合理、溶媒是否正確等，不合格醫(yī)囑不能調配。常見錯誤有：①藥物調配錯誤：差錯包括：a.不同規(guī)格的同一藥物，如將1g吉西他濱誤配為0.2g；b.不同廠家的同一藥物，如杭州民生藥業(yè)的門冬氨酸鉀鎂注射液10mL與山西普德藥業(yè)的門冬氨酸鉀鎂注射液10mL；c.不同濃度的同一藥物，如復方氨基酸注射液（18AA-Ⅱ樂凡命）250mL：21.25g（總氨基酸）與復方氨基酸注射液（18A-I凡命）250mL：17.5g （總氨基酸）；d.同一廠家外觀相似的藥物，如華瑞制藥的脂肪乳注射液（英脫利匹特C14-24）與脂肪乳注射液（力能C6-24）；e.不同廠家外觀相似的藥物，如輝瑞制藥的注射用鹽酸表柔比星與杰瑞藥業(yè)的注射用奧沙利鉑。②大輸液調劑錯誤：這種差錯經常發(fā)生，如 5%葡萄糖注射液 100mL擺成0.9%氯化鈉注射液 100mL，0.9%氯化鈉注射液250mL擺成 0.9%氯化鈉注射液500mL，5%葡萄糖注射液250mL擺成5%葡萄糖注射液500mL。③藥物批次混淆：在排藥過程中由于注意力不集中、外界干擾、核對粗心等，容易導致藥物批次混淆，從而使第二天早上藥物配置時間不對，耽誤成品輸液送達臨床時間，影響治療效果。

3.2.4 輸液配置差錯

①腸外營養(yǎng)袋配伍不當：腸外營養(yǎng)藥物中很多成分不穩(wěn)定，有些成分之間存在相互作用，因此加藥順序以及藥物各自的溶媒都要搭配正確。一般順序為：a.磷酸鹽、胰島素、電解質、水溶性維生素加入到葡萄糖注射液；b.微量元素加入到復方氨基酸注射液；c.脂溶性維生素加入到脂肪乳注射液；d.將以上葡萄糖，氨基酸依次混合，最后再加入脂肪乳。如葡萄糖酸鈣注射液與甘油磷酸鈉注射液在同一注射器內混合容易發(fā)生沉淀反應，所以要分別加入。另外，脂肪乳加入后，不易發(fā)現(xiàn)鈣磷沉積，因此要放到最后加入[3]。②配藥操作不當：生物毒性藥品調配操作要求比較嚴格，因為藥物大部分都是粉針劑，加入溶媒后需放在振蕩器上充分溶解，由于個別護士不夠仔細、認真、憑自我經驗，沒按藥物說明書要求配置，造成配藥不當。如多西他賽在配置中不能使用振蕩器搖動，需手工反復倒置混合。③藥物污染：PIVAS集中配置可以節(jié)約醫(yī)用耗材，包括注射器、醫(yī)用手套等。在配置中，同一潔凈臺配置注射器按藥物不同分類，緊張繁忙的工作易造成護士在慌忙之中拿錯注射器加藥，造成藥物污染。如氯化鈉注射液和葡萄糖注射液的注射器不能混淆使用。④藥物劑量不準確：PIVAS 中大多數(shù)情況下加入的藥物劑量都是整支或整瓶，但是在某些特殊情況如兒童或老年患者使用某些藥物的劑量要降低，使用非整支或整瓶，在調配時，護士容易疏忽多加或少加，導致劑量不精確。如腸外營養(yǎng)液中調配脂肪乳注射液425mL，擺藥250mL兩瓶，護士全部加入，造成劑量差錯。⑤退藥不及時：早上配置藥物多任務重，時間差導致有些退藥不能及時找出，已被護士人員配置完畢，造成差錯。

4 改進措施

4.1 優(yōu)化系統(tǒng)

通過醫(yī)囑審方系統(tǒng)中的合理用藥軟件對藥品安全進行把關。建立信息溝通本，當出現(xiàn)系統(tǒng)支持功能欠缺或故障時及時與信息科溝通，完善系統(tǒng)支持功能，排除故障。

4.2 提高藥師、護士技能

護士、藥師的素質和能力與工作中差錯事故的發(fā)生有直接聯(lián)系。PIVAS 中處方審核由專業(yè)知識豐富、責任心強、有一定臨床用藥經驗的藥師擔任。為此，應對所有工作人員進行系統(tǒng)規(guī)范的培訓并嚴格考核，增強藥品質量管理和安全防范意識。

4.3 嚴格查對制度

養(yǎng)成嚴格按照規(guī)章制度及標準操作規(guī)程工作的習慣。藥劑人員調配處方時，嚴格執(zhí)行“四查十對”，在審方時對特殊劑量的藥物要用紅筆做出醒目標示，對高危藥品在使用前要進行安全性的充分論證，保證有確切的適應證方能使用。發(fā)現(xiàn)疑問及時與臨床醫(yī)師溝通。嚴格要求每位藥師及護士將查對制度貫穿在每個工作環(huán)節(jié)中，樹立安全防范意識。藥劑人員和護士要對成品輸液實行雙人復核，核對成品輸液顏色及空安瓿，確保發(fā)放準確無誤，減少差錯的可能性。

4.4 完善差錯上報制度

完善差錯上報制度、臨床藥師病例討論記錄本，及時記錄問題醫(yī)囑，要本著患者安全第一的原則，發(fā)生差錯后，立即報告當班組長、藥師及護士長，迅速采取補救措施，重新配置。對臨界差錯進行登記，并對原因進行討論分析，制定改進措施。

4.5 藥品管理

藥品管理是靜脈藥物配置中心的重點，任何一個環(huán)節(jié)都不可疏忽[4]，藥架標簽字體清晰，標明藥品通用名、商品名、規(guī)格、單位，高危藥物有紅色標識警識并定點放置，易混淆的藥物要分開擺放。每日清點.而且隨著藥品的規(guī)格、單位的變化或新藥品的出現(xiàn)及時調整，并加強藥師與護士之間信息交流、相互提醒，以免引起習慣性錯誤。每月定期進行藥物盤點整理.并建立藥品效期管理制度，做好藥品管理工作。

4.6 總結討論

每天上午11：30藥師、護士在一起交流。對整個工作情況進行總結，并加強藥護之間的溝通與協(xié)作，提高藥師、護士的藥學知識及配置經驗，不斷完善科室規(guī)章制度、工作流程，安全有效地配置好每一組藥液。

5 討論

靜脈用藥配置中心的建立強化了醫(yī)師、藥師和護士之間的協(xié)調關系，通過對全腸外營養(yǎng)液、化療、靜脈輸液藥物配制中出現(xiàn)的各種差錯，分析總結工作中的問題并針對不同的方面不同對象將之解決，制定嚴格的配置規(guī)范等防范措施，減少差錯的發(fā)生，為臨床提供高效優(yōu)質的藥學服務。

我院PIVAS運行以來，未出現(xiàn)1例由PIVAS 配藥錯誤引起的醫(yī)療事故.確保了醫(yī)院高危藥品管理更加嚴格，臨床用藥更加安全、有效、合理和經濟；也有效地防護職業(yè)暴露，保護了操作人員的身體健康。全體工作者應樹立以患者為中心、以質量為核心的服務意識，加強責任心，培養(yǎng)認真細致，嚴謹扎實的工作作風，不斷加強藥物知識的學習，提高自身素質，增強審方能力。協(xié)助臨床安全用藥。

[1] 龍項,馮默,陳小敏,等.對靜脈藥物配置中心若干問題的思考和建議[J].中國藥房,2008,19(13):1001.

[2] 吳浪達,計佩影,王增壽.靜脈藥物配全中心差錯分析及防范[J].中國藥業(yè),2007,16(6):1006.

[3] 吳永佩,焦雅輝.臨床靜脈用藥調配與使用指南[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:249.

[4] 趙方允,宋滄桑,任曉明,等.靜脈藥物配置中心藥品管理[J].中國藥房,2009,20(9):34.