腸瘺早期確定性手術治療的可行性評價

李學來

（廣東省東莞市三局醫院普外科，廣東 東莞 523710）

腸瘺是由腹部外科手術引起的嚴重并發癥之一，80%左右由醫源性手術引起，也可因先天性畸形、腫瘤、創傷及炎癥等引起，可造成局部或全身病理生理功能紊亂。患者常出現營養障礙，水電解質紊亂及酸堿失衡，嚴重感染、多臟器功能衰竭，嚴重危及生命[1]。腸瘺目前的治療主要采用抗感染、早期通暢引流及營養支持等以期自愈，如無法自愈后需行手術治療，但會致使病程加長，并發癥加多，患者痛苦大，住院時間長，經濟負擔重[2]。本研究對42例腸瘺患者的治療進行分組，發現早期確定性手術治療腸瘺可行，既可提高治愈率又能縮短住院時間，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2004年6月至2012年2月來我院就診的42例腸瘺患者根據治療方法的不同分為觀察組和對照組，其中觀察組30例，予以早期確定行手術治療，對照組12例，予以保守治療。腸瘺診斷依據腹腔CT、口服顯影劑照片，瘺口流出液及腹腔引流液實驗室檢查等。其中觀察組男22例，女8例，年齡12～66歲，平均年齡（43±4.8）歲；對照組男8例，女4例，年齡14～67歲，平均年齡（45±3.7）歲。所有患者中胃腸吻合口瘺6例，小腸瘺及小腸吻合口瘺37例，結腸瘺10例，回結腸吻合口瘺11例，十二指腸瘺10例，空腸瘺5例，闌尾殘端瘺1例，多發口瘺2例。兩組患者在年齡、病情等方面無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

腸瘺早期手術指征：①腸瘺引流不暢，伴有彌漫性腹膜炎；②有小腸梗阻或吻合口梗阻；③出現吻合口破裂大于1cm；④出現腹內膿腫的形成；⑤伴有腹腔內出血等。

觀察組予以早期確定性手術治療：予以抗休克治療，平衡水電解質及酸堿，控制感染、TPN營養支持，調節糾正紊亂的內環境，維持引流通暢。自延長的原切口處入腹，腹腔內粘連早期手術時較易分離，故入腹后先探差病變部位，取腹腔積液細菌培養液行藥敏試驗，將壞死組織清除，予以大量生理鹽水加甲硝唑藥液進行沖洗。對于空、回腸瘺，先切除一段炎癥水腫較為明顯的腸段（包括腸瘺在內），后行腸吻合。對于大腸瘺，處理方式與小腸瘺相同，但吻合前需常規行結腸灌洗，以去除腸內積糞減少細菌，行腸吻合。對于十二指腸瘺，行瘺口修補術，去除瘺口附近壞死組織，創面以空腸漿肌層覆蓋，此類患者常規行胃及空腸造瘺。術畢以生理鹽水再次沖洗腹腔，并安放引流管。最后常規減張縫合傷口即可。

對照組予以保守治療：禁食腸胃減壓，腹腔通暢引流，引流管置于瘺口附近。瘺口皮膚用氧化鋅軟膏保護，維持器官功能及水電解質平衡。以生長抑素減少瘺口腸液溢出。腸外瘺發生早期予以全胃腸外營養（TPN），治療過程中根據引流量逐步從腸外加腸內營養聯合營養過渡到完全胃腸內營養（TEN）。

對于短期（2～4周）內估計保守治療無法治愈者，需及時行手術治療。

1.3 觀察指標

觀察記錄兩組患者的首次治愈率、病死率、經口飲食時間及住院時間。

1.4 統計分析

應用統計學軟件SPSS 13.0對數據進行處理，計數資料比較采用χ2檢驗，組間采用t檢驗。顯著性水平σ=0.05。

2 結果

觀察組早期確定性手術治愈率為93.33%，1例經二次手術及積極治療后痊愈。對照組保守治療治愈率為75.00%，兩組比較差異不明顯（P＞0.05）。保守治療無效后轉行手術治療，經一段時間治療護理后治愈1例，2例死亡，死亡原因1例為腹腔重癥感染，1例全身復合傷繼發多器官功能衰竭。具體數據見表1。

表1 兩組患者療效比較n（%）

觀察組經口飲食時間及住院時間均顯著低于對照組，兩組比較差異顯著（P＜0.01）。具體見表2。

3 討論

腸瘺是腹部外科手術常見并發癥，可造成局部或全身病理生理功能紊亂，嚴重時會導致死亡，死亡原因多為繼發嚴重感染，嚴重水電解質紊亂及酸堿失衡，全身膿毒癥及多臟器功能衰竭。

20世紀70年代以前，腸瘺以早期手術治療為主，但手術成功率較低，腸瘺復發概率大80%，病死率達40%～60%。20世紀70年代以后，腸瘺治療變為先引流，等感染及炎癥消退，營養障礙已改善后再行手術治療，在當時的醫療水平下得到成功，腸瘺的病死率降至10%～20%[3,4]。然而此種治療方法代價較大，病程長、費用高、痛苦大，雖然病死率有所下降，早期大量瘺液致水電解質紊亂難以糾正，中期常出現營養障礙，患者免疫力下降，易發生臟器功能不全，45%不能自愈需進行再次手術，而在腹腔受到感染后會產生嚴重粘連，長時間都無法再次進行手術，需等3個月以后視情況而定，對于由其他原因（腸腫瘤、克隆氏病、腹腔結核等）引發的腸瘺，因原發原因未能獲得有效治療的，腸瘺的愈合更差，由于住院時間長、費用高，尤其是一些偏遠貧困地區患者放棄治療。

早期確定性手術治療腸瘺，腹腔內粘連形成較疏松，比較容易分離，手術不會較大損傷腸管漿膜層。腹腔內瘺口周圍組織炎癥粘連較疏松，不會形成致密疤痕，易于徹底清除，利于瘺口附近吻合口的愈合。雖然患者有全身炎性反應以及營養吸收障礙存在，然而免疫力及各臟器功能仍有一定儲備，患者一般能夠耐受手術。瘺口周圍的部分腸管會存在嚴重腐蝕及炎癥表現，其他腸管外觀常為水腫及充血等炎癥，由于反應較輕，漿膜完整，可行腸切除及腸吻合[5]。在腸瘺一出現即行早期手術治療效果更好，然而在腸瘺發現時許多患者往往已有不同程度的感染及生理功能紊亂，需經一定時間的抗感染加內環境調整，等全身狀況得以改善后再行手術治療，但手術時間以不超過1周為宜。近年來，由于人們對腸道不同部位生理病理特點的進一步認識，強有力的抗菌素應用，營養支持及重癥監護技術的進步及多種特效藥物的研發，使得在腸瘺抗感染、維護臟器功能等方面取得了很大的進步，故在此基礎上性早期確定性手術治療腸瘺是完全可行的[6]。

另外，本研究中保守治療的患者中3例無法治愈，轉行手術治療，治愈1例，2例由于腹腔重癥感染與全身復合傷繼發多器官功能衰竭死亡。

本研究通過對比治療發現行早期確定性治療腸瘺，可提高療效，減少并發癥，同時能縮短住院時間，減輕患者經濟負擔，故早期確定性手術治療腸瘺證明是可行的。

表2 兩組患者經口飲食時間及住院時間比較d

[1] 秦新裕.腸瘺治療的現狀和未來[J].臨床外科雜志,2007,15(10):655-656.

[2] 陳濤.腸瘺18例治療體會[J].中國現代藥物應用,2010,4(18):186.

[3] 吳宏,王永強,白山,牟亞剛,張衛寧,周利平.腸瘺外科治療方法探討[J].四川醫學,2009,30(8):1263-1264.

[4] 欒學榮,郭靜,杜新明,等.腸瘺62例診療體會[J].中國現代普通外科進展,2011,14(6):490-492.

[5] 邵冰峰,蔣松琪,張素吉,等.放射性腸瘺的診斷及外科治療[J].中國實用普通外科雜志,2011,31(12):1.

[6] 馬忠元.早期確定性手術治療腸外瘺的療效觀察[J].中國醫藥導報,2008,5(7):44.